Intake formulier Bedrijfsgegevens (handels)naam Contactpersoon Bedrijfsadres Postcode en woonplaats Postadres Postcode en woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Website Bankrekening nummer : : : : : : : : : : Aantal Werknemers : Aansluitnummer UWV Loonheffingnummer : : Contactpersoon HR Functie Telefoonnummer E-mailadres : : : : Autorisatie DM : Naam : Functie : Telefoonnummer : Toegang tot DM geschiedt uitsluitend door personen die daartoe door opdrachtgever geautoriseerd zijn. Spoor3 accepteert geen verantwoordelijkheid voor enig misbruik van bevoegdheden door personen aan wie toegang tot DM is toegekend. Spreekuur locatie : Ingangsdatum Trajectplan per ingangsdatum : : CAO gebonden Naam CAO Lid Branche organisatie Aansluitnummer Branche organisatie : Ja/Nee : : Ja/Nee : Huidige arbodienst per datum opgezegd Adres Postcode en woonplaats Contractnummer : : : : : Verzuimverzekeraar Polisnummer : : WGA ERD verzekeraar Polisnummer : : Factuur adres Contactpersoon E-mailadres : : : Door ondertekening machtigt opdrachtgever tevens Spoor 3 BV tot automatische uitwisseling van de gegevens met de verzekeraar Ingevuld te Naam tekenbevoegde Datum Handtekening : : : :
© Copyright 2024 ExpyDoc
