Gehandicaptenparkeerkaart/plaats aanvraag Let op! Met de ondertekening van deze aanvraag geeft u toestemming aan de keuringsinstantie voor inzage in uw medisch dossier én als dat nodig is voor het opvragen van gegevens bij uw huisarts of behandelaar. 1. Uw aanvraag wordt in behandeling genomen als de betaling (en aanvraagformulier) bij de gemeente binnen is. Let op! Als er geen medisch advies afgegeven wordt door uw nalatigheid of als u de aanvraagprocedure op een later moment afbreekt, dan krijgt u geen geld terug. Kosten: € 29,35 leges voor het in behandeling nemen van de aanvraag € 48,25 bijdrage in de kosten voor het medisch advies; de werkelijke kosten zijn hoger € 77,60 overmaken op rekeningnummer: NL09 ABNA 0552560316 ten name van : Gemeente Utrecht, afdeling Vergunningen o.v.v. medisch advies leges 2. Kruis aan wat u allemaal wilt aanvragen: gehandicaptenparkeerkaart (s.v.p. pasfoto bijvoegen en vastmaken aan dit formulier) gehandicaptenparkeerplaats bij eigen woning gehandicaptenparkeerplaats bij werkgever/onderwijsinstelling 3. Burgerservicenummer (BSN) __ Geslacht __ __ vrouw __ __ __ __ __ __ __ man Voorletters (1 e naam voluit) en achternaam ________________________________________ Straatnaam en huisnummer ________________________________________ Postcode en woonplaats ________________________________________ Geboortedatum (DD / MM / JJJJ) __ __ - Telefoonnummer overdag __ __ __ Naam huisarts ________________________________________ Naam specialist/hulpverlener ________________________________________ 4. Bent u zelf bestuurder? __ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ Ja, van een brommobiel. (meesturen: kopie brommercertificaat) Ja, van een auto. (meesturen: kopie rijbewijs) Nee, ik ben geen bestuurder Let op! Vul ook de achterkant in. __ __ __ Beantwoord vraag 5 en 6 alleen wanneer u een parkeerplaats aanvraagt. 5. Wat is het kenteken van uw auto/brommobiel? __ __ __ __ __ __ 6. Bent u de kentekenhouder die op deel 1b (deel II) vermeld staat? Ja, het kenteken staat op mijn naam. Nee, het kenteken staat op naam van een medebewoner die op mijn adres woont. Nee, het kenteken staat op naam van een leasemaatschappij. (meesturen: bewijs kentekenhouder waaruit blijkt dat u de dagelijkse bestuurder bent.) Nee, het kenteken staat op bedrijfsnaam (meesturen: bewijs kentekenhouder waaruit blijkt dat u de dagelijkse bestuurder bent.) Geen van bovenstaande situaties is voor mij van toepassing. ( Let op! U komt daarom niet in aanmerking voor een gehandicaptenparkeerplaats.) Beantwoord vraag 7 alleen wanneer u een parkeerplaats bij uw woning aanvraagt. 7. Hebt u een parkeerplaats om uw voertuig te parkeren? Nee Ja, het adres is: _____________________________ Beantwoord vraag 8 en 9 alleen wanneer u een parkeerplaats bij werkadres of onderwijsinstelling aanvraagt. 8. Hebt u op het terrein van uw werkgever/onderwijsinstelling parkeergelegenheid? Ja Nee 9. Wat is de naam en het adres van uw werkgever/onderwijsinstelling? naam ___________________________________________________________________ adres ___________________________________________________________________ (meesturen: bewijs werkgever/onderwijsinstelling waaruit blijkt dat u werkzaam bent, of onderwijs volgt op bovenstaand adres.) 10. Onderteken het formulier. Naar waarheid ingevuld: _______________________ ________________ HANDTEKENING DATUM 11. Stuur deze aanvraag met eventuele bijlage(n) naar: Vergunningen Openbare Ruimte (VOR) Postbus 8406 3503 RK Utrecht 12. Let op! Vergeet niet: 1. KOSTEN vooraf te betalen (zie vraag 1 en 2); 2. PASFOTO toevoegen als u een gehandicaptenkaart aanvraagt; 3. BIJLAGE(N) toevoegen (zie vraag 4, 6 en 9). versie 26 januari 2015
© Copyright 2024 ExpyDoc
