J. B. Implants Services bv T: 073 52 20780 Robijnborch 7 F: 073 52 21245 5241 LK Rosmalen E: [email protected] Nederland I : www.jb-implants.nl ________________________________________________________________________ Opdracht voor IGEA Botgroeistimulatiebehandeling Gelieve dit formulier ingevuld en ondertekend, met ziekenhuis-inkoopordernummer, aan J.B. Implants Services bv te faxen: FAX NR. 073 5221245 Ziekenhuis-inkoopordernummer: Gegevens patiënt Naam en voorletters Adres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum : : : : : Is bovengenoemd adres ook de huidige verblijfplaats? : O Ja Zo nee, ander adres : O Nee Indicatie en betreffend lichaamsdeel: Gips gewenst: O Ja O Nee Behandelingsperiode: Maximaal 26 weken; € 650,00 excl. BTW Prijzen zijn geldig t/m 31/12/2014 Behandelingstype : Ultra-geluid 20 minuten per dag Exclusiecriterium : zwangerschap, pacemaker, pseudartrose spleet > 1 cm, synoviale pseudartrose, open groeischijf : stabiele immobilisatie Inclusiecriterium Machtiging Naam specialist Ziekenhuis Afdeling Datum ondertekening : : : : Handtekening en stempel voor akkoord: 09-2014 K.v.K. ’s-Hertogenbosch nr. 17200670 B.T.W. nr. NL817481667B01
© Copyright 2024 ExpyDoc
