MDC € x € € € € x € € x € €

Inschrijfformulier Najaarsweekend 2014
12-14 september 2014 in Wierden op Wijngaard Baan

MDC lid of –donateur:
:
Naam
__________________________________________________________
(Roep)naam
:
__________________________________________________________

Adres : __________________________________________________________
:
Postcode en woonplaats
(Mobiele) telefoon
:
E-mail
:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
O
MDC lid, kenteken auto
O
MDC donateur kenteken auto
O
auto
O
:_____________________________________________
:_____________________________________________
MDC
gast
(info
organisatie)
kenteken
:_____________________________________________
Aanhangwagen, kenteken
: _____________________________________________
Inschrijfgeld:
€
Voertuig

Aantal volwassenen (vanaf 16 jaar) …………
18,00
x

€
6,00 €
gratis
Donatie gasten per voertuig …………
€
17,50 €
……………
Donatie gasten p.p. …………
€
17,50 €
…………
…
Aanhangwagen ………… x
€
4,00 €
…………
…
Olielekmat (standaardlengte 1,5 mtr)…………
x

€
0,00 €
1
…………
…

otaal inschrijfgeld
T

€
…………
…
Aantal kinderen (0 t/m 15 jaar)
…………
……………
_______________+
Kwartiermakers: graag aanmelden bij Mart Wilson telnr 0252 -374631
Liefst per e-mail: [email protected]
Totaalbedrag over te maken op ING rekeningnummer; IBAN NL55 INGB 0001662774 t.n.v. Magirus-Deutz
Club te Hoogezand onder vermelding van: Najaarsweekend 2014 + kenteken auto
Stuur dit inschrijfformulier naar Fam. B. Hoek; Kalkwijk 67 9603 BC Hoogezand.
Email [email protected]
Het inschrijfformulier en de betaling moeten uiterlijk 1 september 2014 in ons bezit zijn.
Bent u beschikbaar als EHBO’er
Gediplomeerd EHBO’er
:
:
ja O nee O (aankruisen a.u.b.)
ja O nee O (aankruisen a.u.b.)
Secretariaat / Ledenadministratie: Groeneweg 6 6999 AW Hummelo tel +31(0)314-380088
Website: www.magirustig.nl
ING: IBAN NL 55 INGB 000166.27.74 t.n.v. Magirus-Deutz Club, Hoogezand NL.
K.v.K:
40146103 te Nijmegen. Opgericht: 18 Oktober 1986

Download Report