Drank- en Horecawet (Wijziging leidinggevende(n)) Aan de Burgemeester en Wethouders van de gemeente Oudewater 1. De wijziging wordt aangevraagd voor de uitoefening van □ Het horecabedrijf □ Het slijtersbedrijf Vergunningnummer _________________________________ Datum van aanpassing _________________________________ 2. Reden wijziging □ Toevoeging leidinggevende □ Doorhaling van de aantekening dat leidinggevende geen bemoeienis heeft met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het bedrijf 3. Gegevens horeca-inrichting Naam _________________________________ Straatnaam en huisnummer _________________________________ Postcode en plaatsnaam _________________________________ Telefoonnummer _________________________________ E-mailadres _________________________________ - 1 van 4 - 4. Gegevens leidinggevende(n) Gegevens leidinggevende 1 Naam en voornamen _________________________________ Straatnaam en huisnummer _________________________________ Postcode en plaatsnaam _________________________________ Telefoonnummer _________________________________ E-mailadres _________________________________ Geboortedatum _________________________________ Geboorteplaats _________________________________ Burgerservicenummer _________________________________ Heeft een Verklaring Sociale Hygiëne? In dienst per (datum) In loondienst? Aantal uren per week werkzaam □ Ja □ Nee _________________________________ □ Ja □ Nee _________________________________ Gegevens leidinggevende 2 Naam en voornamen _________________________________ Straatnaam en huisnummer _________________________________ Postcode en plaatsnaam _________________________________ Telefoonnummer _________________________________ E-mailadres _________________________________ Geboortedatum _________________________________ Geboorteplaats _________________________________ Burgerservicenummer _________________________________ Heeft een Verklaring Sociale Hygiëne? In dienst per (datum) In loondienst? Aantal uren per week werkzaam □ Ja □ Nee _________________________________ □ Ja □ Nee _________________________________ - 2 van 4 - Leidinggevende 3 Naam en voornamen _________________________________ Straatnaam en huisnummer _________________________________ Postcode en plaatsnaam _________________________________ Telefoonnummer _________________________________ E-mailadres _________________________________ Geboortedatum _________________________________ Geboorteplaats _________________________________ Burgerservicenummer _________________________________ Heeft een Verklaring Sociale Hygiëne? In dienst per (datum) In loondienst? Aantal uren per week werkzaam □ Ja □ Nee _________________________________ □ Ja □ Nee _________________________________ Gegevens leidinggevende 4 Naam en voornamen _________________________________ Straatnaam en huisnummer _________________________________ Postcode en plaatsnaam _________________________________ Telefoonnummer _________________________________ E-mailadres _________________________________ Geboortedatum _________________________________ Geboorteplaats _________________________________ Burgerservicenummer _________________________________ Heeft een Verklaring Sociale Hygiëne? In dienst per (datum) In loondienst? Aantal uren per week werkzaam □ Ja □ Nee _________________________________ □ Ja □ Nee _________________________________ - 3 van 4 - 5. Toe te voegen bijlagen □ Kopie legitimatie □ Kopie Sociale Hygiëne (SHV) 6. Ondertekening • • Ik heb alle vragen naar waarheid ingevuld Ik heb alle bijlagen toegevoegd Datum _________________________________ Plaatsnaam _________________________________ Handtekening _________________________________ E-mail dit formulier naar: [email protected] Of stuur dit formulier naar: Gemeentehuis Oudewater Postbus 100 3420 DC Oudewater - 4 van 4 -
© Copyright 2024 ExpyDoc
