Schadeformulier Mobiele Apparatuur 1 van 3 Om uw schade sneller te behandelen, vragen wij u: - het formulier zo volledig en duidelijk mogelijk in te vullen - relevante bijlagen: kopie aankoop nota, indien nodig een politierapport en foto’s van de schade Polisnummer: *Indien bekend Schadenummer: * In te vullen door maatschappij Gegevens verzekerde Voorletters V M Achternaam Tussenvoegsel Geboorte datum Naam: Huisnummer Straatnaam Adres: Postcode Woonplaats Telefoon: Email: Rekeningnr./IBAN Gebeurtenis Maand Dag Jaar Schadedatum: Schadelocatie: Oorzaak: Tijdstip schade: Thuis Schade Uur Elders, in welke gemeente/land: Verlies Diefstal Mechanische schade Serie nummer/ IMEI nummer: Verzekerd apparaat: Eigenaar apparaat: Schade veroorzaker: Adres schade veroorzaker: Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Straatnaam Postcode Huisnummer Woonplaats Relatie tot schade veroorzaker: MZRV.NL Schadeformulier Mobiele Apparatuur 2 van 3 Politie ingeschakeld? Ja Ja Aangifte bijlage Nee Nee Zo ja, in welke plaats: Hoe is de schade ontstaan? Beschadigde verloren gegane apparatuur Omschrijving Merk/type Aankoopprijs In hele euro’s Datum aankoop: Geschatte reparatiekosten In hele euro’s Dag Maand Maand Jaar Totaal Heeft u bijlagen bijgevoegd? Ja Nee Zo ja, hoeveel? Schade veroorzaker Invullen als de schadeveroorzaker niet uzelf is: Voorletters Tussenvoegsel Naam: M V Achternaam Huisnummer Straatnaam Adres: Postcode Woonplaats Telefoon: Polisnr./Verzekeringsmaatschappij: Heeft u bijlagen bijgevoegd? Ja Nee MZRV.NL Schadeformulier Mobiele Apparatuur 3 van 3 Getuigen Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Naam: M Straatnaam V Huisnummer Adres: Postcode Woonplaats Telefoon: Verklaring van de verzekerde Ik verklaar, dat de door mij gegeven antwoorden op dit formulier en de documenten die ik heb toegevoegd om mijn schadeclaim te bekrachtigen, correct en authentiek zijn. Ik begrijp ook dat wanneer ik bewust een verkeerde voorstelling van zaken geef, ik mijn recht op een mogelijke schadevergoeding kan verliezen. Ik machtig hierbij EWP, om namens mij ( op hun eigen kosten) alle maatregelen te nemen die zij passend achten om de uitgekeerde schade te verhalen ten behoeve van de verzekeraar, tot het maximale uitkeringsbedrag. Ik machtig hierbij EWP om te communiceren met derden, die worden benaderd met betrekking tot een eventuele terugvordering van het uitgekeerde bedrag op mijn polis. Ik geef toestemming voor het achterhalen van concrete informatie bij andere verzekeraars voor de antwoorden die ik heb gegeven, en ga tevens akkoord met de verstrekking van deze informatie aan EWP voor controle doeleinden. Gegevens bescherming Door het ondertekenen van deze verklaring, geef ik EWP en de door haar aangewezen medewerkers toestemming om mijn schadeclaim op basis van de verstrekte informatie te verwerken. Zij mogen daarnaast ook reageren op verzoeken van de politie( indien van toepassing) aangaande mijn polis of mijn schadeclaim gedurende het bijbehorende onderezoek. Ik ben mij bewust van de noodzaak dat, om mijn polis efficiënt te beheren of mijn belangen te beschermen, EWP mijn aangeleverde gegevens aan andere partijen inzichtelijk mag maken zoals aan bijvoorbeeld; een regelgevende instantie, een advocaat, een schade-expert, een schadebeoordelaar of een andere verzekeraar of herverzekeraar. De gegevens worden echter nooit doorgegeven aan andere partijen, anders dan die vermeld staan op dit formulier. De informatie die ik heb aangeleverd is up to date. Fraude SoZeker! BV vindt dat vanuit haar maatschappelijke verantwoordelijkheid misstanden moeten worden aangepakt, zodat zij de producten voor eigen en andere verzekerden betaalbaar kunnen houden. Bij constatering van fraude wordt er, volgens de richtlijnen van het Verbond van Verzekeraars en afspraken hierover met het Openbaar Ministerie, in principe aangifte gedaan bij justitie/politie. Daarnaast worden, met inachtnemeing van het proportionaliteit-en subsidiariteitsbeginsel en volgend de betreffende richtlijnen, fraudeurs geregistreerd in de interne en waar mogelijk de externe databanken. Dag Maand Jaar Datum: Handtekening: MZRV.NL
© Copyright 2024 ExpyDoc
