Aanmeldformulier 2015-2016 Prinsentuin Andel

DOOR DE ADMINISTRATIE IN TE VULLEN
Datum ontvangst:
OV-nummer
:
Opleiding (NIA) :
INSCHRIJFFORMULIER
VMBO ANDEL
Verwerkt door
:
GEGEVENS LEERLING
achternaam :
voorvoegsel(s) :
voornamen (voluit) :
roepnaam
:
geslacht :
geboortedatum
:
woonachtig in Nederland sinds :
geboorteland
:
nationaliteit(en)
:
Burger Service Nummer (BSN) :
straat+huisnummer :
verblijfsvergunning (geldig tot) :
postcode
:
telefoon
:
man
vrouw
geboortegemeente:
woonplaats:
evt. mobiel nummer leerling :
WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGER (INDIEN DE LEERLING JONGER IS DAN 18 JAAR)
achternaam vader
:
voorvoegsel(s) :
voornamen
:
straat + huisnummer :
postcode
:
geboortedatum :
geboorteplaats :
e-mail :
mobiel vader :
beroep vader
:
type bedrijf :
achternaam moeder :
voorvoegsel(s) :
woonplaats :
voornamen
:
straat + huisnummer :
postcode
:
geboortedatum :
geboorteplaats :
e-mail :
mobiel moeder :
beroep moeder
:
type bedrijf :
woonplaats :
achternaam verzorger:
voornamen
:
postcode
:
geboortedatum :
e-mail :
voorvoegsel(s) :
straat + huisnummer :
woonplaats :
geboorteplaats :
telefoon :
IN GEVAL VAN GESCHEIDEN OUDERS: ouderlijk gezag:
vader en moeder *
alleen vader
alleen moeder
anders, nl. *:
* Bij gezamenlijk ouderlijk gezag van vader en moeder en hetzelfde adres, volstaat het eenmalig invullen van de adresgegevens. Hetzelfde geldt voor voogd/verzorgers.
MELDT ZICH AAN VOOR
1e leerjaar
2e leerjaar
gemengde leerweg
kaderberoepsgerichte leerweg
basisberoepsgerichte leerweg
leerwegondersteuning (LWOO) noodzakelijk:
ja
nee
3e leerjaar
4e leerjaar
Heeft zich ook aangemeld bij een andere school, namelijk:
GEVOLGD ONDERWIJS (VERVOLG OP ACHTERZIJDE)
GEGEVENS (LAATST) GEVOLGD (BASIS)ONDERWIJS
naam school
:
straat + huisnummer
:
telefoon
:
type onderwijs
:
groep/klas
:
PCV312-1212
advies Cito/Edux/Citoscore :
postcode + woonplaats :
contactpersoon:
(basisond./speciaal ond.)
advies basisschool :
MEDISCHE GEGEVENS
naam huisarts
:
straat + huisnummer :
postcode + woonplaats :
telefoon:
Zijn er medische redenen, waarom uw kind niet aan bepaalde activiteiten van de school zou kunnen deelnemen? Zo ja, welke :
medicijngebruik:
Is uw kind psychologisch getest :
ja
nee
Zo ja, geeft u toestemming deze gegevens op te vragen bij de toeleverende school?
ja
nee
ONDERTEKENING
De ouders / verzorgers geven met de ondertekening van de aanmelding toestemming:
• om informatie op te vragen bij de school van herkomst;
• om relevante verslagen van eerder onderzoek op te vragen;
• voor het, indien nodig, uitvoeren van een psychologisch en pedagogisch-didactisch onderzoek om de aanvraag leerwegondersteuning te onderbouwen en om in het verloop van de schoolloopbaan
te adviseren over handelingsplannen, opleidingsniveau en sectorkeuze;
• voor het, indien nodig, versturen van de nodige gegevens naar de RVC en PCL ten behoeve van de aanvraag leerwegondersteuning;
• voor het uitwisselen van relevante gegevens met de school waar de leerling na Prinsentuin naar toe gaat;
• om foto’s, gemaakt van de leerling tijdens activiteiten op school, te gebruiken voor (publicatie)middelen op de website van Prinsentuin;
• om de persoonsgegevens en de relevante gegevens voor de begeleiding van de leerling op te nemen in de schooladministratie en het leerlingvolgsysteem.
handtekening ouder/verzorger *:
plaats :
datum :
handtekening ouder/verzorger *:
plaats :
datum :
WAT MOET IK ALLEMAAL INSTUREN?
Dit formulier kunt u inleveren op de inschrijfavonden op 16 en 17 maart 2015 tussen 18:30 en 20:30 uur op Prinsentuin Andel, Buitenlaan 2.
Wij nemen alleen inschrijvingen in behandeling, vergezeld van de volgende formulieren:
• kopie id-kaart of een kopie van het paspoort (id-kaart aan beide zijden gekopieerd)
• pasfoto
DOOR DE BASISSCHOOL AAN TE LEVEREN:
• onderwijskundig rapport (POVO formulier)
• kopie van het leerlingvolgsysteem
• Verdere relevante toetsgegevens
De door u ingeleverde gegevens behandelen wij in overeenstemming met de Wet Bescherming Persoonsgegevens
* Als beide ouders het ouderlijk gezag hebben, dienen beiden te ondertekenen.

Download Report