Protocol CT - Samenwerkingsverband VO IJssel Vecht

Protocol CT | Samenwerkingsverband IJssel Vecht
CT nummer (jjjj-mm-dd-xxx)in te vullen door CT
Aanvraag voor
• Aanvraag verlenging toelaatbaarheidsverklaring VSO
• Aanvraag toelaatbaarheidsverklaring VSO
Persoonsgegevens leerling
Achternaam:
Voornamen:
Roepnaam:
Geslacht:
Vrouw
Man
Geboortedatum:
Indien afkomstig uit het buitenland,
hoe lang is de leerling woonachtig in Nederland:
Welke taal wordt thuis gesproken:
Gegevens ouder(s)/verzorger(s)
Ouder 1
Naam:
Straat en huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer vast:
Telefoonnummer mobiel:
E-mail:
Ouderlijke macht ja/nee:
Ouder 2
Ja
Nee
(Indien er sprake is van scheiding van gezag.)
Naam:
Straat en huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer vast:
Telefoonnummer mobiel:
E-mail:
Ouderlijke macht ja/nee:
Ja
Nee
1/5
Voogd
(Indien van toepassing.)
Naam:
Straat en huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer vast:
Telefoonnummer mobiel:
E-mail:
Ouderlijke macht ja/nee:
Ja
Nee
Gegevens aanvragende school
Naam school:
Locatie:
Straat en huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Brinnummer:
Soort onderwijs:
Leerjaar:
Gegevens contactpersoon school
Naam contactpersoon:
Telefoonnummer vast:
Telefoonnummer mobiel:
E-mail:
Werkdagen:
Informatie over voormalige beschikking van de commissie voor de indicatiestelling
Heeft de leerling voor 01-08-2014 een beschikking gekregen?
Zo ja plaatsing in (V)SO of LGF:
Ja
Nee
Cluster I/II/III/IV:
schoolsoort:
Invullen: A t/m H. (Indien de leerling afkomstig is uit SWV 2305 PO/SO volstaat het groeidocument)
2/5
A. Onderwijsbehoeften
De leerling
Risico’s en
belemmerende factoren
Stimulerende en
compenserende factoren
Ondersteuningsbehoefte
van leerling
Vermeld bij alle feiten en gegevens de datum en de bron zo: maand/jaar [bron]. Voorbeeld: 12/10 [orth DC]: ... Of: 05/08 [ouders]: ...
Didactisch
Cognitief
Werkhouding
Sociaalemotioneel
Lichamelijk
Creatief
De school
Risico’s en
belemmerende factoren
Stimulerende en
compenserende factoren
Ondersteuningsbehoefte
van leerling
Vermeld bij alle feiten en gegevens de datum en de bron zo: maand/jaar [bron]. Voorbeeld: 12/10 [orth DC]: ... Of: 05/08 [ouders]: ...
Docent
Klas
School
De omgeving
Risico’s en
belemmerende factoren
Stimulerende en
compenserende factoren
Ondersteuningsbehoefte
van leerling
Vermeld bij alle feiten en gegevens de datum en de bron zo: maand/jaar [bron]. Voorbeeld: 12/10 [orth DC]: ... Of: 05/08 [ouders]: ...
Gezin
Vrije tijd
Externe
Zorg
3/5
B. Ouders1
Meesturen:
Gespreksverslag van een gesprek met ouders/verzorgers m.b.t. de aanmelding bij de
CT. Aandacht voor de volgende punten in het gesprek en verslag. (hierbij wordt een
inhoudelijke argumentatie verwacht):
• Bevorderende en belemmerende factoren in de onderwijsleersituatie
• Welke vorm van extra ondersteuning (in VO of in VSO)
• SEV (gescoord- door ouder ingevuld)
C. Cognitief functioneren
Meesturen:
• Huidige schoolresultaten. LOVS/rapporten/cito-vas van afgelopen 2 jaar
• Intelligentieprofiel (max. 2 jaar oud)
•H
andelingsplan/Ontwikkelingsperspectief
• Evaluatie handelingsplannen/Ontwikkelingsperspectief
• Evt. diagnostiek omtrent leerproblematiek (indien aanwezig), bijvoorbeeld
dyslexieonderzoek
D. Sociaal emotioneel functioneren
Meesturen:
• SEV (gescoord- door leraar ingevuld)
• Evt. diagnostiek omtrent gedrags- sociaal emotionele problematiek
(indien aanwezig)
E. Verzuim
Meesturen indien van toepassing:
• Verzuimoverzicht met reden van verzuim van afgelopen 2 jaar
F. Medische bijzonderheden
Meesturen indien van toepassing:
• Informatie welke van invloed is op het functioneren van de leerling.
(Denk bijvoorbeeld aan visuele beperking, lichamelijke beperking,
syndroom van Down)
1
De CT is bevoegd conform artikel 17a lid 14 van de Wet op het Voortgezet Onderwijs
ook zonder toestemming van de ouders gegevens van hun kind op te vragen.
4/5
G. Externe partners
Meesturen indien van toepassing:
• Rapportage leerplicht
• Rapportage GGD / JGZ
• Rapportage maatschappelijk werk
H. Overige relevante informatie
Ondertekening2:
Datum:
Plaats:
Contactpersoon school:
Bij de aanvraag betrokken
gedragswetenschapper:
Directie school:
Ouder:
Ouder 2:
Voogd4:
Dit aanmeldings formulier, inclusief bijlagen, graag ingescand mailen aan:
[email protected]
2De ondertekening kan via een print en/of een scan.
3Aangezien ouders niet akkoord hoeven te gaan met een verzoek aan de CT
is “voor gezien” opgenomen i.p.v. instemming.
4
Indien van toepassing.
5/5

Download Report