hier - pro emmen

Ullevi 22
7825 SE Emmen
Tel: 0591-613310
[email protected]
www.pro-emmen.nl
AANMELDINGSFORMULIER
SCHOOLJAAR 20.…./20.....
Gegevens van de leerling
Achternaam (officieel): ....................................................................................................................................................
Te hanteren achternaam (eventueel): … …..……………………………………………………………………………………………………...………….
Voorna(a)m(en): ………..………………...……………………………………………………………….…………………………………………………….……...
Roepnaam: .......................................................................................................................................................................
Geslacht: man/vrouw
Geboortedatum: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………...
Geboorteplaats: ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………….…………..
Geboorteland: …………………………………..…….…………………… Nationaliteit: ……………………………………………….…..…………….
Indien van toepassing, in Nederland sinds:…………………………………………………………………………………………………………………..
Burger Service Nummer: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Godsdienst: ………..……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
Zwemdiploma: ja/nee
Leerling woont bij: ouders/verzorgers/moeder/vader/anders, nl :…………………………………………………………………..…………
Gezinssamenstelling (namen broertjes/zusjes + geboortedata)
1. …………………………………M/V geboren………………………… 4. ……………………………….M/V geboren……………..………………
2. …………………………………M/V geboren………………………... 5. ……………………………….M/V geboren…………………………….
3. …………………………………M/V geboren…………………………. 6. ……………………………….M/V geboren…………………………….
Adres
Straat en huisnummer: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…..
Postcode en woonplaats: … ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Contactgegevens
Huistelefoon: ………………………………………………………………………………………………………………………………… Geheim: ja/nee
Mobiel telefoonnummer van de leerling: ……..……………………………………………………………………………… Geheim: ja/nee
E-mailadres van de leerling: …………………………………………………………………………………………………………………………………..…
School van herkomst
Naam school::………………………………………………………………
Huidige groep/klas: ……………………………………..……………….
Straat en huisnummer:………………………………………………………………………………………………………..………………………………………
Postcode en plaats:…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………
Telefoonnummer: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Gezondheid en/of gedrag waarmee de school rekening dient te houden
(denk bijv. aan allergie, slechthorendheid, motoriek, ziekten, adhd, pdd-nos, opvallend verzuim e.d.):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Medicijngebruik: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Naam huisarts:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Woonplaats huisarts: ………………………………………………………. Telefoonnr. huisarts: ……………………………….……………………..
Zorgverzekering:
……………………………………………..…….. Polisnummer:………………………………………………………..………
Andere bijzonderheden waarmee school rekening dient te houden
(denk bijv. aan rouwverwerking, echtscheiding e.d.):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………..
Is de leerling ooit begeleid door een externe instantie, zo ja welke?
(denk aan MEE, Accare, GGZ, Bureau Jeugdzorg, Algemeen maatschappelijk werk, Ambiq, Yorneo e.d.):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
Gegevens 1e ouder/verzorger
Gegevens 2e ouder/ verzorger
Naam en voorletters:……………………………………………………… Naam en voorletters:………………………………………………………
Relatie tot leerling: …...………………………………………..…………
Relatie tot leerling: …...………………………………………..…………
Ouderlijk gezag: ja/nee
Ouderlijk gezag: ja/nee
Burgerlijke staat:………………….………………………..……………….
Burgerlijke staat:………………….………………………..……………….
Beroep: …………………………………………….....……………………….
Beroep: …………………………………………….....……………………….
Straat*: ………………………………………………………………………..
Straat*: ………………………………………………………………………..
Huisnummer*: ……………………………………………………………..
Huisnummer*: ……………………………………………………………..
Postcode*: …………………………………….…………………………….
Postcode*: …………………………………….…………………………….
Woonplaats*: ……………………………………………………………….
Woonplaats*: ……………………………………………………………….
Nationaliteit:………………………………………..………………………..
Nationaliteit:………………………………………..………………………..
Huistelefoon:……………………………………….. Geheim: ja/nee
Huistelefoon:……………………………………….. Geheim: ja/nee
Mobiel nr: ………………………….……………….. Geheim: ja/nee
Mobiel nr: ………………………….……………….. Geheim: ja/nee
Telefoonnummer werk:……………………………………………….…
Telefoonnummer werk:……………………………………………….…
E-mailadres: .……………………………………………….…………………
E-mailadres: .……………………………………………….…………………
* Alleen invullen indien afwijkend van adres leerling
* Alleen invullen indien afwijkend van adres leerling
Extra- of Noodadres 1
Extra- of Noodadres 2
Naam: ……………………………………………………………………………
Naam: ………………………………………………………………………………
Telefoon: ………………………………………………………………………
Telefoon: ………………………………………………………………………….
Relatie tot leerling: ………………………………………………………..
Relatie tot leerling: …………………………………………………………..
2
(Schoolkosten)nota sturen naar:
Naam:……………………………………………………………………..…….
Bank-/gironummer: ………………………………………………………….
WA-verzekering……………………………………………………………
Polisnummer:.......................................................................
Toestemmingsverklaring
Ouder(s)/verzorger(s)/voogd gaan ermee akkoord dat Praktijkschool Emmen:
-
informatie en dossier opvraagt bij de huidige school en indien nodig, relevante gegevens bij overige
instanties
-
-
ja/nee
de leerling, wanneer dat nodig is, bespreekt binnen het Zorgteam van de school of het Zorgadviesteam
waarvan ook deskundigen van organisaties buiten de school lid zijn.
ja/nee
foto’s of video’s waarop de leerling te zien is, gebruikt voor de website of promotiemateriaal
ja/nee
Eventuele opmerkingen
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Datum:
Handtekening ouder(s)/verzorger(s)/voogd:
NB Bij het aanmeldingsformulier moet een kopie van het paspoort of de ID-kaart van de leerling worden
toegevoegd!!!
3

Download Report