Aanvraag Meldkamerabonnement

Aanvraag Meldkamerabonnement
Zend dit formulier naar de ATT servicedesk, per fax: 053 428 6071 of per post: Postbus 11033, 7502 LA Enschede
Gegevens ATT3 unit
Gegevens aanvrager (pashouder 1)
Achternaam:
Voorletters:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer 1:
Telefoonnummer 2:
Faxnummer:
E-mailadres:
Geboortedatum:
Gegevens bedrijf
Serienummer:*
Dhr/Mevr°
SIM-kaartnummer:*
GSM voicenr:*
GSM datanr:*
SCM labelnr:*
SCM certificaatnr:
(bekend bij de installateur)
Gegevens installateur
(indien van toepassing)
Bedrijfsnaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
E-mailadres:
Contactpersoon:
Naam:
Contactpersoon:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
Waarschuwingsadressen
Pashouder 2:
adres:
Telefoonnummer 1:
Telefoonnummer 2:
Factuurgegevens
Factuuradres:
Postcode:
Woonplaats:
Bank:
Rekeningnummer:
Pashouder 3:
adres:
Telefoonnummer 1:
Telefoonnummer 2:
Gegevens van het object
Handtekening aanvrager
Merk:
Type:
Chassisnummer:
Bouwjaar:
Soort object:
SCM klasse:
Aangesloten uitgangen:
Kenteken:
Kleur:
auto/vrachtauto/boot/anders
O klasse 4
O klasse 5
O startmotor
Datum aanvraag:
* In te vullen door de ATT Servicedesk
° Doorhalen wat niet van toepassing is
De contractduur van een meldkamerabonnement is minimaal 1 jaar. Het abonnement geldt tot wederopzegging en
wordt automatisch verlengd met telkens 1 jaar. De opzegtermijn bedraagt 3 maanden voor het aflopen van de
overeenkomst. Ondergetekende is akkoord met de van toepassing zijnde algemene voorwaarden van Alert Services.
Zie www.alert-services.nl.
ATT Servicedesk - Postbus 11033 - 7502 LA Enschede - tel: 053-4286090 - fax: 053-4286071

Download Report