SCHEIDSRECHTERSVERENIGING De Mijnstreek Heerlen e.o.1924 Aanmeldingsformulier lidmaatschap Roepnaam: Voorletters: Achternaam: Adres: Postcode/ Woonplaats: Geboortedatum: Telefoon nummer: Mobiel nummer: Bankrekeningnummer: E-mail adres: _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ Voetbaltak: (meerdere antwoorden mogelijk) Zaalvoetbal Junioren Senioren Dames Vereniging Ja/ Nee Ja/ Nee Ja/ Nee Ja/ Nee Ja/ Nee Sinds: ___________ Sinds: ___________ Sinds: ___________ Sinds: ___________ Sinds: ___________ Andere functies in de KNVB: _______________________ _______________________ Sinds: ___________ Sinds: ___________ KNVB relatienummer: _________________ Was u eerder lid van de COVS? Ja / Nee bij: ___________________________________________ Ondertekende verklaart bij deze lid te worden van Scheidsrechtersvereniging De Mijnstreek Heerlen e.o. Datum: _______________ Plaats: _______________ Handtekening: _______________ VOORZITTER: Theo Lemmens M.L. Kinglaan 90 6431 VP HOENSBROEK T. +31 (0) 6 23254842 SECRETARIAAT: Tei Ickenroth Terborchstraat 24 6445 XL BRUNSSUM T. +31 (0) 45 561 25 88 [email protected] [email protected] [email protected] PENNINGMEESTER: Jos Jaeqx Achter de Heggen 43 6336 WE HULSBERG T. +31 (0) 45 405 28 97 VERENIGING: Scheidsrechtersvereniging De Mijnstreek Heerlen e.o. Rekeningnummer: NL68INGB0000967244 K.v.K.nr: 40187621 Internet: www.demijnstreek.tk Pagina 1 van 1