Aanmeldingsformulier Beschermd wonen Een volledige aanmelding bestaat uit: 1. Volledig ingevuld aanmeldingsformulier BW (dit formulier) Inclusief bijlagen: 2. Actuele DSM diagnose (< 2 jaar) 3. Kopie geldig legitimatiebewijs Indien relevant, zoals bij Niet Aangeboren Hersenletsel of een verstandelijke beperking: 4. Verslag (neuro)psychologisch onderzoek en intelligentiegegevens U kunt dit formulier (inclusief bovengenoemde bijlagen) opsturen naar: Postadres / mailadres 1. Cliëntgegevens Achternaam Voorletter(s) Roepnaam: Geboortedatum ∏ Man ∏ Vrouw 2. Adresgegevens Straat / huisnummer Postcode / woonplaats Telefoon Mobiele telefoon 3. Tijdelijk verblijf elders (indien van toepassing) Straat / huisnummer Postcode / woonplaats 4. Leefsituatie Leefsituatie Heeft u een wettelijk vertegenwoordiger? Zo ja, wat is de wettelijke relatie? ∏ Alleenwonend ∏ Inwonende van een zorginstelling ∏ Thuiswonend bij ouders ∏ Samenwonend met partner of echtgeno(o)t(e) ∏ Ja ∏ Bewindvoerder ∏ Anders: ∏ Nee ∏ Ouder ∏ Voogd ∏ Mentor Organisatie Naam en voorletter(s) Straat / huisnummer Postcode / woonplaats Telefoonnummer Januari 2015 blad 1 5. Gegevens aanvrager / verwijzer Naam verwijzende instantie Naam en voorletter(s) Functie / relatie tot cliënt Adres Postcode / woonplaats Telefoon E-mailadres 1. Is er - naast de DSM-diagnose - sprake van één of meer van Verstandelijke handicap: de volgende bijzondere Dementie: omstandigheden? Niet aangeboren afwijking: ∏ ja ∏ ja ∏ ja ∏ twijfel ∏ twijfel ∏ twijfel ∏ nee ∏ nee ∏ nee In het geval van een verstandelijke handicap of NAH is, indien aanwezig, het verslag van een (neuro)psychologisch onderzoek en intelligentiegegevens wenselijk. 2.Welke ondersteuning uit uw netwerk en/of professionals ontvangt u op dit moment? 1 3.Wat is de reden waarom u een beschermende woonomgeving nodig heeft? 4.Wat is uw beeld/verwachting van de toekomst? 5. Bent u op dit moment in GGz-behandeling, of heeft u vragen / wensen omtrent behandeling? Zo ja, welke? 6.Heeft u nog aanvullende opmerkingen? 1 Het heeft de voorkeur dat dit formulier door de hulpvrager samen met de verwijzer wordt ingevuld. Datum: Datum Handtekening aanvrager: Handtekening wettelijk vertegenwoordiger blad 2