Aanmeldformulier - SBO de Watertuin

sbo De Watertuin Churchillweg 5, 1314 RA Almere Tel. 036-5333548
Aanmeldformulier leerling
Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven
zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen in onze administratie daarmee worden
vergeleken in een geautomatiseerde uitwisseling met de overheid.
Persoonsgegevens
Burger Service
1)
Nummer
Roepnaam
Voorna(a)m(en)
Adresgegevens
Land
Postcode
Straatnaam
Huisnummer
Plaatsnaam
Gemeente
Adres geheim/
onbekend
Voorvoegsel(s)
Achternaam
Geslacht
Toev.
O Ja / O Nee
OM/OV
Geboortedatum
1)
Een kopie van één van de volgende documenten toevoegen:

Een paspoort van het kind, of

Eigen identiteitskaart van het kind, of

Een uittreksel uit de Basis Registratie Personen (vraag wèl duidelijk naar een document waar ook het
Burgerservicenummer op staat) of

Het document Kennisgeving Sofinummer dat door de Belastingdienst aan de ouder/verzorger van het kind
verstrekt is
En een kopie van de zorgpas (mits daarop het sofinummer ofwel het Burgerservicenummer staat genoteerd).
Bereikbaarheid
Nummer
Omschrijving
Geheim
Telefoon
O Ja / O Nee
Nood
O Ja / O Nee
Mobiele telefoon
O Ja / O Nee
O Ja / O Nee
Extra tel.nr.
O Ja / O Nee
O Ja / O Nee
E-mail
Geboortegegevens
Geboorteplaats
Nationaliteit 1
Geboorteland
Nationaliteit 2
In Nederland
sinds
Gezinssituatie
Eenoudergezin
Gezag
O Ja / O Nee
O Moeder / O Vader
O beiden / O anders
Zwemdiploma
Zwemdiploma
Behaald in
Gezindte
Gedoopt
O Ja / O Nee
Thuistaal
Woont in COA
O Ja / O Nee
Woont in tehuis
O Ja / O Nee
Vervoer
Leerling-vervoer
O Ja / O Nee
Vervoersbedrijf
Bus-taxi nummer
Aanmeldformulier leerling
Pagina 1
sbo De Watertuin Churchillweg 5, 1314 RA Almere Tel. 036-5333548
Medische informatie
Zorgverzekeraar
Indicaties en verwijzingen
LGF indicatie
O Ja / O Nee
Polisnummer
WA verzekering
Indicatiedatum*
Indicatienummer
O Ja / O Nee
Huisarts/
Gezondheidscentrum
Telefoonnr. Arts
Einddatum
Medicijngebruik op
school
Diagnose
Medische info
Toetlaatbaarheid
Verklaring (TLV)
Datum afgifte
Nummer
Onderwijssoort
indicatie*
(psych / pi / esm /
zmlk / zmok)
Anders:
O Ja / O Nee
Logopedie
O Ja / O Nee
Fysiotherapie
O Ja / O Nee
Inschrijving van de leerling
Bijzonderheden
Datum inschrijving
De Watertuin
Speciale verklaringen (d.d.):
O Dyslexie
O ODD
O ADHD
O ESM
O PDD nos
O anders:
Naam vorige school
Telefoonnummer
Soort school
Basis/speciaal onderwijs/
anders n.l.:
Overige gegevens
Is het kind door een instantie
onderzocht?
O Ja / O Nee
Soort onderzoek
Is het kind ambulant begeleid?
Geeft u ons toestemming om:
-de onderzoeksgegevens op
te vragen?
Bespreken in CVB
Geeft u toestemming om uw
kind te bespreken in de
Commissie van Begeleiding
(CVB) ?
Aanmeldformulier leerling
O Ja / O Nee
Spelgroep Vitree
Geeft u toestemming aan Vitree
tot het inzien van het dossier en
het mogelijk versturen van het
OPP en het verslag van de PCL
in het kader van het traject
Spelgroep op de Watertuin?
O Ja / O Nee
Foto’s website e.d.:
Geeft u ons toestemming om
foto’s van uw kind te plaatsen op
bijv de website?
O Ja / O Nee
O Ja / O Nee
O Ja / O Nee
Pagina 2
sbo De Watertuin Churchillweg 5, 1314 RA Almere Tel. 036-5333548
Aanmelding:
Deze ouderverklaring moet ondertekend worden door beide ouders. Wat als u gescheiden bent?
 Als er sprake is van co-ouderschap of beide ouders hebben het wettelijk gezag, moeten beide ouders
ondertekenen.
Wettelijk vertegenwoordiger 1:
Overige gegevens
Voornaam
Relatie tot leerling*
Voorletters
Geslacht**
Voorvoegsel(s)
Geboortedatum
Achternaam
Geboorteland
(indien adresgegevens anders dan leerling)
Nationaliteit
Straatnaam
Burg. Staat
Huisnummer
Toev.
OM/OV
Opleiding
Postcode
Beroep
Plaats
Vluchtelingenstatus**
Telefoonnummer
Gezindte
Mobiel tel.nummer
Schoolpost**
O Ja / O Nee
O Ja / O Nee
Email
Wettelijk vertegenwoordiger 2:
Voornaam
Overige gegevens
Relatie tot leerling*
Voorletters
Geslacht**
Voorvoegsel(s)
Geboortedatum
Achternaam
Geboorteland
(indien adresgegevens anders dan leerling)
Nationaliteit
Straatnaam
Burg. Staat
Huisnummer
Toev.
OM/OV
Opleiding
Postcode
Beroep
Plaats
Vluchtelingenstatus**
Telefoonnummer
Gezindte
Mobiel tel.nummer
Schoolpost**
O Ja / O Nee
O Ja / O Nee
Email
Overige verzorger: (bijv stiefvdr/stiefmdr)
Voornaam
Overige gegevens
Relatie tot leerling*
Voorletters
Geslacht**
Voorvoegsel(s)
Geboortedatum
Achternaam
Geboorteland
(indien adresgegevens anders dan leerling)
Nationaliteit
Straatnaam
Burg. Staat
Huisnummer
Toev.
OM/OV
Opleiding
Postcode
Beroep
Plaats
Vluchtelingenstatus**
Telefoonnummer
Gezindte
Mobiel tel.nummer
Schoolpost**
O Ja / O Nee
O Ja / O Nee
Email
Aanmeldformulier leerling
Pagina 3
sbo De Watertuin Churchillweg 5, 1314 RA Almere Tel. 036-5333548
In andere gevallen moet een verklaring worden overgelegd op welke manier het gezag is geregeld.
Hebben vader of moeder geen gezag(bijv. voogd),
dan invullen waar het wettelijk gezag berust
Instantie
Land
Voorletters
Postcode
Voorvoegsel(s)
Straatnaam
Achternaam
Huisnummer
Relatie tot leerling*
Plaats
Gezag
O Ja / O Nee
Gemeente
Schoolpost
O Ja / O Nee
Telefoonnummer
Toev.
Email

Ondergetekenden verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en dat hun kind niet staat
ingeschreven bij een andere school.
* = aangeven wat van toepassing is
** = inkleuren wat van toepassing is
O Ouder 1 / O Verzorger 1 / O Voogd 1 **
O Ouder 2 / O Verzorger 2 / Voogd 2 **
Datum
Datum
Plaats
Plaats
Handtekening
Handtekening
Aanmeldformulier leerling
Pagina 4

Download Report