Incasso machtigingsformulier

HV Born'75 | S€PA-incasso
Machtiging tot doorlopende incasso door HV Born van de contributie van
Achternaam + voorletter(s) lid:
Adres:
Bank - BIC-code:
Bankrekeningnr - IBAN-code:
Postcode + woonplaats :
Naam rekeninghouder:
Telefoon:
Datum:
E-mailadres:
Handtekening:
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan HV Born om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank, om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens
bijdrage aan de contributie en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig het lidmaatschap aan HV Born. Als U het niet eens bent met deze
afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
HV Born | BIC: RABONL2U | IBAN: NL 50 RABO 0144 4432 60 | Incassant-ID: NL 45 ZZZ 401860840000