Verklaring Kostenverdeling Dopinggerelateerde Overtredingen

2014
Verklaring Kostenverdeling Dopinggerelateerde Overtredingen Lid Koninklijke
Nederlandse Krachtsport en Fitnessbond
In aanmerking nemende dat:
Deze verklaring betrekking heeft op de vergoeding door de ondergetekende van de door de K.N.K.F. gemaakte
of te maken kosten op basis van het reglement van de aangesloten Internationale Federatie, in geval van een
overtreding door ondergetekende van het dopingreglement van de K.N.K.F., dan wel van de aangesloten
Internationale Federatie. Deze kosten kunnen onder andere betreffen: door (inter)nationale organisaties op te
leggen boetes, reis-en verblijfkosten, kosten van de analyse van A- en/of B-monster, behandelingskosten ISR.
Verklaart ondergetekende:
Naam: ……………………………………………………………………………………………………………..
Voornamen: ………………………………………………………………………………………………………
Adres: ……………………………………………………………………………………………………………..
Postcode & woonplaats: …………………………………………………………………………………………...
Telefoon privé: ………………………………..
Telefoon mobiel: ………………………………
Geboortedatum: ………. – ……… – 19………
Lidnummer: …………………………….
Dat hij/zij als lid van een bij de K.N.K.F. aangesloten organisatie bekend is met het bestaan van en de inhoud
van de Anti-dopingregels.
Dat hij/zij als lid van een bij de K.N.K.F. aangesloten organisatie zich verplicht tot de naleving van deze en
eventueel later van kracht wordende Anti-dopingregels, wijzigingen daaronder begrepen.
Dat hij/zij als lid van, dan wel op een andere wijze verbonden met, een bij de K.N.K.F. aangesloten organisatie
akkoord gaat met:
Het in geval van overtreding door hem/haar van dopingreglementering van de K.N.K.F. en/of de aangesloten
Internationale Federatie vergoeden van de door de K.N.K.F. gemaakte of te maken kosten voortvloeiende uit
reglementen van voornoemde (inter)nationale sportorganisaties op grond van overtreding van de
dopingreglementering door ondergetekende. Voorts verklaart ondergetekende op de hoogte te zijn van het
dopingreglement van de K.N.K.F. en de daar uit voortvloeiende procedures.
Geldigheidsduur van deze verklaring:
Na ondertekening is deze verklaring van kracht en geldig vanaf het moment van ondertekening t/m 31 december
2014.
Datum: …….. – …….. – 2014
Handtekening:
……………………………………………
NB: indien betreffende persoon minderjarig is, dient dit formulier tevens te worden ondertekend door een
ouder/vertegenwoordiger.
Naam ouder/vertegenwoordiger: …………………………………………………………
Handtekening ouder/vertegenwoordiger: …………………………………………………

Download Report