EHBO vereniging St. MARTINUS DE LUTTE Inschrijfformulier lidmaadschap Incassant-ID NL12ZZZ400735330000 Machtigingskenmerk: (Dit is uw diplomanummer) Voorl.: Tussenv.: Naam: Straat: Huisnr.: Postcode: Plaats: Telefoon: E-mail: Geb. dat. * * Betaling per incasso: Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan EHBO St. MARTINUS DE LUTTE om 1 x per jaar de contributie te incasseren van het volgende IBAN nummer: IBAN nr. N L Datum: Tenaamstelling rekening Naam: Plaats: OF Betaling per Factuur via Werkgever Naam: Adres: Pc. Woonplaats: Bij factuur werkgever blijft ondergetekende verantwoordelijk voor tijdige betaling van de contributie. Handtekening: _________________________________ Dit formulier volledig ingevuld retourneren naar beide zie onderstaand MSM Wolbert I. Siemerink Merelstraat 1a en Het Nardusboer 25 7587 AT de Lutte 7576 WL Oldenzaal [email protected] [email protected]
© Copyright 2024 ExpyDoc