Inschrijfformulier Lidmaadschap - EHBO St. Martinus

EHBO vereniging St. MARTINUS DE LUTTE
Inschrijfformulier lidmaadschap
Incassant-ID
NL12ZZZ400735330000
Machtigingskenmerk:
(Dit is uw diplomanummer)
Voorl.:
Tussenv.:
Naam:
Straat:
Huisnr.:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
E-mail:
Geb. dat.
*
*
Betaling per incasso:
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan
EHBO St. MARTINUS DE LUTTE om 1 x per jaar de contributie
te incasseren van het volgende IBAN nummer:
IBAN nr.
N L
Datum:
Tenaamstelling rekening
Naam:
Plaats:
OF
Betaling per Factuur via Werkgever
Naam:
Adres:
Pc. Woonplaats:
Bij factuur werkgever blijft ondergetekende verantwoordelijk voor tijdige
betaling van de contributie.
Handtekening:
_________________________________
Dit formulier volledig ingevuld retourneren naar beide zie onderstaand
MSM Wolbert
I. Siemerink
Merelstraat 1a
en
Het Nardusboer 25
7587 AT de Lutte
7576 WL Oldenzaal
[email protected]
[email protected]