Aan de slag met betalen voor kwaliteit

SAMENVATTING
Aan de slag met betalen voor kwaliteit
De sector moet af van betaling voor volume. Kwaliteit van zorg moet worden
beloond. Uitkomstbekostiging zou in 2020 een feit moeten zijn.
Dit te halen, vraagt leiderschap van zowel financiers als aanbieders.
Iedereen die je spreekt, is het erover eens. Patiënten, cliënten, verzekeraars, gemeenten,
professionals zelf: er moet betaald worden voor kwaliteit in plaats van voor volume. Dit gebeurt
nu nog maar sporadisch. Steeds vaker worden instellingen juist weer (vrijwillig) gebudgetteerd,
en goed presterende instellingen worden niet beloond voor excellente uitkomsten. Vaak zijn
er wel al afspraken over minimumkwaliteitseisen, maar echt betalen voor het resultaat van
geleverde zorg is nog uitzondering.
Wij menen dat ook de Nederlandse zorg grootschalig aan de slag kan met betalen voor
kwaliteit, en stellen hiertoe een aanpak in drie stappen voor. Het momentum van de
transities in de langdurige zorg en het sociaal domein moet hiervoor aangegrepen worden.
STAP 1 Definiëren van uitkomsten
De eerste stap is om kwaliteit te definiëren in termen van
uitkomsten van zorg. Lang is gedacht dat het erg moeilijk
is om juiste uitkomsten te definiëren. Maar als het patiëntenperspectief centraal staat, in plaats van het aanbiedersperspectief, blijkt dit juist heel goed te lukken. Typen
gewenste uitkomsten blijken zeer overeen te komen per
groep van diagnosen/populaties. In de huisartsenzorg is
het doel bijvoorbeeld dat wordt voorkomen dat chronische ziekten ontsporen, en dat ziekenhuisopnames voor
bijvoorbeeld diabetes, COPD en hartfalen uitblijven. In
de electieve zorg gaat het om een goede indicatiestelling
(praktijkvariatie) in combinatie met een goede verschilscore op de patient reported outcomes (PROM’s) voor en
na de operatie. In de oncologische zorg en de complexe
spoedzorg gaat het om overleving en om voorkoming van
diagnosespecifieke morbiditeit zoals heroperaties. In het
sociaal domein tellen zowel maatschappelijke doelen als
resultaten voor de individuele burger, zoals bevordering
van zelfredzaamheid en arbeidsparticipatie en vermindering van schooluitval of percentages kinderen in gesloten
jeugdzorg.
STAP 2 Meten van uitkomsten
De tweede stap naar betalen voor kwaliteit is de gedefinieerde uitkomsten meten. Uitkomsten moeten vergelijkbaar zijn, en dus is zorgzwaartecorrectie essentieel.
En verschillen in scores moeten berusten op verschillen
in kwaliteit, en niet op meetproblemen of toeval. Als de
meest waardevolle databronnen (voor de cure: declaratiegegevens, klinische registraties en PROM’s en voor het
sociaal domein: gemeentelijke monitor Sociaal Domein,
declaratiegegevens en cliëntervaringen) slim gecombineerd worden, blijkt dat het merendeel van de gewenste
uitkomsten anno 2014 gewoon al beschikbaar is. Het
belangrijkste aandachtspunt is het publiek maken van
deze gegevens, die nu vaak alleen voor zorgaanbieders
toegankelijk zijn.
Transparantie
Bij het contracteren van uitkomsten is transparantie naar
de financier en naar het publiek een vanzelfsprekendheid.
Uitkomsten zijn niet statisch, maar worden geëvalueerd,
en waar nodig ook aangepast: bijvoorbeeld als verbetering
op een indicator niet langer mogelijk is. In onze ervaring
zijn bilaterale afspraken tussen individuele zorgverzekeraars, gemeenten en (een groep van) aanbieder(s) over
welke uitkomsten betrokken worden in een contract vaak
de snelste en meest vruchtbare route naar overeenstemming. Hierbij kan natuurlijk gebruik worden gemaakt van
uitkomstensets die al beschikbaar zijn vanuit landelijke
initiatieven, zoals klinische registraties en programma’s
vanuit de zorgverzekeraars.
Contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak.
Financiers en aanbieders gaan gezamenlijk het traject in
om de zorg beter te maken, maar het is een illusie om te
denken dat die verandering van de ene op de andere dag
zal optreden. Alleen door continu te stimuleren op goede
uitkomsten kunnen, non-stop, verbeterslagen worden
gemaakt.
Wijze van betalen
Tot slot moeten contractueel afspraken worden gemaakt
over de wijze van betalen voor kwaliteit. Grofweg bestaan
hier twee routes voor: het marktaandeel van excellente
aanbieders vergroten via gedifferentieerde inkoop óf
aanbieders belonen via een financiële bonus bij meer
kwaliteit. Bij de eerste optie stijgen de inkomsten voor de
aanbieder doordat de marginale kosten van extra patiënten lager zijn dan de additionele inkomsten, waardoor
de marge stijgt. Bij de optie van een hoger tarief is een
belangrijke voorwaarde dat elders in de keten de kosten
dalen, opdat de integrale kosten niet toenemen. Voor
het sociaal domein zal ‘vergroten van het marktaandeel’
vooral betekenen dat de partijen die gezamenlijk het
sociale wijkteam bemensen hun activiteiten vergroten ten
opzichte van de activiteiten in de tweede lijn.
Verbinding tussen financieringskaders
Een groot deel van het betalen voor kwaliteit vindt plaats
binnen een financieringskader (Wmo, Zvw, AWBZ/Wlz,
Jeugdwet) en daarmee vallen investeringen en opbrengsten ten deel aan dezelfde financier (zorgkantoor, gemeente of zorgverzekeraar). Denk aan uitkomstbekostiging voor
chronische ziekenhuiszorg: hiervan profiteert de zorgverzekeraar, die ook de betalende partij is. Echter, door bijvoorbeeld te investeren in wijkverpleging kunnen opnames in
de langdurige zorg voorkomen worden, waarbij het schot
in de financiering ertoe leidt dat de zorgverzekeraar wellicht afziet van zo’n investering. Immers, de revenuen vallen in dit geval bij de overheid, terwijl de kosten liggen bij
de zorgverzekeraar. Er zijn meer van dit soort voorbeelden.
Denk aan de relatie tussen sociale wijkteams (gemeente)
en de inzet van de huisarts (zorgverzekeraar). Het is daarom van belang om op lokaal niveau afspraken te maken
over een shared savings-model, waarbij de investerende
partij gecompenseerd wordt door de ‘ontvangende’ partij.
Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van lokale convenanten die
nu besproken worden op de transitietafels.
Hoop voor de toekomst
Hoewel uitkomstbekostiging zeker niet van vandaag op
morgen 100% ingevoerd zal zijn, werden de afgelopen
jaren al wel stappen gezet die hoop geven dat het gaat
lukken. Vóór 2006 werden zorgaanbieders nog merendeels betaald via budgetten. Vanaf 2006 komt steeds
beter inzicht in de geleverde zorg beschikbaar, en kunnen
zorgverzekeraars steeds vaker afspraken maken over
(minimum)kwaliteit. Patiëntenorganisaties geven steeds
vaker aan welke uitkomsten zij relevant vinden en hoe
deze gepresenteerd moeten worden. Steeds meer komen uitkomsten ook beschikbaar doordat leidende zorginstellingen gewoon zelf besluiten die openbaar te maken.
Dit gebeurt bijvoorbeeld via klinische registraties (zoals
Meetbaar Beter in de cardiologie of de landelijke IVF-registratie van de gynaecologen), landelijke initiatieven zoals
de prestatie-indicatoren voor CJG’s en outcomecriteria
voor de jeugdzorg, en door zorgaanbieders zelf (Santeongroep voor oncologie en Radboudumc op verschillende
onderwerpen).
Wij denken dat het goed mogelijk is om per 2020 voor
een belangrijk deel te betalen voor kwaliteit in plaats van
voor volume. Dit vraagt leiderschap van zowel financiers
als aanbieders, waarbij de patiënt de grote winnaar is.
David Ikkersheim en Karina Kuperus werken bij KPMG Plexus. Beiden zetten zich in voor het van de grond tillen
van uitkomstbekostiging in Nederland. Ikkersheim focust op de cure, en werkt samen met zorgverzekeraars en
zorgaanbieders. Kuperus focust op de care en het sociaal domein, en werkt samen met zorgkantoren, gemeenten
en zorgaanbieders.
Wilt u de gehele publicatie ‘Betalen voor kwaliteit’ lezen? Stuur een mail naar [email protected].
STAP 3 Contracteren van uitkomsten
De grote uitdaging zit in de volgende stap: dat zorgfinan-
huidige en gewenste prestaties zijn, zowel absoluut (de
ciers en zorgaanbieders uitkomsten contracteren. Om
score van een aanbieder) als relatief (vergeleken met de
aanbieders te belonen voor excellente uitkomsten, is het
benchmark). Onderdeel hiervan zijn uiteraard ook afspra-
nodig dat financiers (zorgverzekeraars, zorgkantoren en
ken over kosten: de prijs en het volume van de zorg.
gemeenten) samen met aanbieders beschrijven wat de
© 2014 KPMG Advisory N.V.
Voor meer informatie neem contact op met:
David Ikkersheim
T. 06 - 4183 9626
E. [email protected]
Karina Kuperus
T. 06 - 5136 7395
E. [email protected]
Contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak

Download Report