© 2014 KPMG Advisory N.V.
1 | CURE Betalen voor kwaliteit
gezondheidszorg
Betalen voor
kwaliteit
Aan de slag met uitkomstbekostiging
in Nederland
www.kpmg.nl/gezondheidszorg
Sociaal domein
Cure
© 2014 KPMG Advisory N.V.
2 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
Auteurs
David Ikkersheim en Karina Kuperus
Mede-auteurs
Marijke Ploegman
Marit Tanke
Femke van der Voort
Contact
David Ikkersheim
T. 06 - 4183 9626
E. [email protected]
@DavidIkkersheim
David Ikkersheim
Karina Kuperus
T. 06 - 5136 7395
E. [email protected]
@KarinaKuperus
Karina Kuperus
Wilt u deze publicatie in print opvragen? Stuur een mail naar [email protected].
KPMG Plexus
Populatiebekostiging:
waarom,
wat en hoe?
2013
www.kpmg.com/nl/
populatiebekostiging
KPMG Plexus
Meten van
zorguitkomsten
- de heilige
graal binnen
handbereik
2012
www.kpmg.com/nl/
metenvanzorguitkomsten
KPMG International
Contracting value:
Shifting paradigms
2012
www.kpmg.com/nl/contractingvalue
© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van
zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland. De naam
KPMG, logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International Cooperative.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
3 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
Inhoud
Voorwoord: Van volume naar kwaliteit
5
Samenvatting
6
Sociaal domein
1. Van tekentafel naar actie
9
2.Sturen op uitkomsten: wat is het en hoe doe je het?
13
3. Aan de slag met uitkomstbekostiging
16
4.Definiëren van uitkomsten
20
5. Meten van uitkomsten
25
6. Contracteren van uitkomsten
28
7. Wat is er nodig om te komen tot uitkomstbekostiging?
31
8.Drie mogelijke routes
34
Cure
1. Van tekentafel naar actie
38
2.Definiëren van uitkomsten
42
3. Meten van uitkomsten
48
4. Contracteren van uitkomsten
53
5. Waar komen we vandaan en hoe gaan we verder?
59
4 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
5 | Betalen voor kwaliteit
Voorwoord
Van volume naar kwaliteit
Iedereen die je spreekt, is het erover eens. Patiënten, cliënten, burgers, verzekeraars, gemeenten,
professionals: de afgelopen jaren hebben we betaald voor zorgvolume, in plaats van voor kwaliteit
van zorg en ondersteuning. De gevolgen zijn herkenbaar en voorspelbaar: oplopende volumes, en
dus stijgende kosten.
Er zijn belangrijke stappen gezet om onnodige volumegroei te ondervangen, zoals de introductie van bestuurlijke akkoorden in de verschillende sectoren en de ingezette hervorming van de AWBZ en van het sociaal domein. Maar we zijn er
nog niet.
Want betalen voor kwaliteit gebeurt nog steeds maar sporadisch. Via het betalen voor kwaliteit wordt volumegroei die
waarde oplevert voor patiënten en cliënten beloond. Volumegroei die geen waarde oplevert wordt afgeremd. Maar
steeds vaker worden instellingen juist weer (vrijwillig) gebudgetteerd en worden goed presterende instellingen of vakgroepen niet extra beloond voor excellente uitkomsten. Er zijn vaak al afspraken over minimumkwaliteitseisen of over
structuur- en procesmaten, maar echt betalen voor het resultaat van geleverde zorg is nog uitzondering.
Desondanks zien we, schoorvoetend maar op steeds meer plekken, in zowel de cure als het sociaal domein mooie voorbeelden van hoe betalen voor kwaliteit eruit kan zien. Dit wordt vooral mogelijk gemaakt door het beschikbaar komen
van steeds meer en steeds betere kwaliteitsgegevens.
Deze publicatie laat zien hoe we de komende jaren kwaliteit centraal kunnen stellen in de inkoop van zorg door gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars. Hoe zowel aanbieders als financiers met uitkomstbekostiging aan de slag kunnen
gaan. Hoe wij u als KPMG Plexus kunnen ondersteunen, in zowel het sociaal domein als de cure, bij het benoemen van
voor u relevante, gewenste uitkomsten van zorgprocessen, bij het meten van die uitkomsten en bij het dusdanig bekostigen dat extra kwaliteit en waarde voor de burger ook extra wordt beloond. En hoe uitkomstbekostiging, mits goed
ingevoerd, kwaliteit van zorg stimuleert.
We doen dit aan de hand van een door KPMG International ontwikkelde methodiek, en met aansprekende voorbeelden
uit binnen- en buitenland. Graag gaan we met u hierover in gesprek.
David Ikkersheim
Karina Kuperus
© 2014 KPMG Advisory N.V.
6 | Betalen voor kwaliteit
SAMENVATTING
Aan de slag met betalen voor kwaliteit
De sector moet af van betaling voor volume. Kwaliteit van zorg moet worden
beloond. Uitkomstbekostiging zou in 2020 een feit moeten zijn.
Dit te halen, vraagt leiderschap van zowel financiers als aanbieders.
Iedereen die je spreekt, is het erover eens. Patiënten, cliënten, verzekeraars, gemeenten,
professionals zelf: er moet betaald worden voor kwaliteit in plaats van voor volume. Dit gebeurt
nu nog maar sporadisch. Steeds vaker worden instellingen juist weer (vrijwillig) gebudgetteerd,
en goed presterende instellingen worden niet beloond voor excellente uitkomsten. Vaak zijn
er wel al afspraken over minimumkwaliteitseisen, maar echt betalen voor het resultaat van
geleverde zorg is nog uitzondering.
Wij menen dat ook de Nederlandse zorg grootschalig aan de slag kan met betalen voor
kwaliteit, en stellen hiertoe een aanpak in drie stappen voor. Het momentum van de
transities in de langdurige zorg en het sociaal domein moet hiervoor aangegrepen worden.
STAP 1 Definiëren van uitkomsten
De eerste stap is om kwaliteit te definiëren in termen van
uitkomsten van zorg. Lang is gedacht dat het erg moeilijk
is om juiste uitkomsten te definiëren. Maar als het patiëntenperspectief centraal staat, in plaats van het aanbiedersperspectief, blijkt dit juist heel goed te lukken. Typen
gewenste uitkomsten blijken zeer overeen te komen per
groep van diagnosen/populaties. In de huisartsenzorg is
het doel bijvoorbeeld dat wordt voorkomen dat chronische ziekten ontsporen, en dat ziekenhuisopnames voor
bijvoorbeeld diabetes, COPD en hartfalen uitblijven. In
de electieve zorg gaat het om een goede indicatiestelling
(praktijkvariatie) in combinatie met een goede verschilscore op de patient reported outcomes (PROMs) voor en
na de operatie. In de oncologische zorg en de complexe
spoedzorg gaat het om overleving en om voorkoming van
diagnosespecifieke morbiditeit zoals heroperaties. In het
sociaal domein tellen zowel maatschappelijke doelen als
resultaten voor de individuele burger, zoals bevordering
van zelfredzaamheid en arbeidsparticipatie en vermindering van schooluitval of percentages kinderen in gesloten
jeugdzorg.
STAP 2 Meten van uitkomsten
De tweede stap naar betalen voor kwaliteit is de gedefinieerde uitkomsten meten. Uitkomsten moeten vergelijkbaar zijn, en dus is zorgzwaartecorrectie essentieel.
En verschillen in scores moeten berusten op verschillen
in kwaliteit, en niet op meetproblemen of toeval. Als de
meest waardevolle databronnen (voor de cure: declaratiegegevens, klinische registraties en PROMs en voor het
sociaal domein: gemeentelijke monitor Sociaal Domein,
declaratiegegevens en cliëntervaringen) slim gecombineerd worden, blijkt dat het merendeel van de gewenste
uitkomsten anno 2014 gewoon al beschikbaar is. Het
belangrijkste aandachtspunt is het publiek maken van
deze gegevens, die nu vaak alleen voor zorgaanbieders
toegankelijk zijn.
STAP 3 Contracteren van uitkomsten
De grote uitdaging zit in de volgende stap: dat zorgfinan-
huidige en gewenste prestaties zijn, zowel absoluut (de
ciers en zorgaanbieders uitkomsten contracteren. Om
score van een aanbieder) als relatief (vergeleken met de
aanbieders te belonen voor excellente uitkomsten, is het
benchmark). Onderdeel hiervan zijn uiteraard ook afspra-
nodig dat financiers (zorgverzekeraars, zorgkantoren en
ken over kosten: de prijs en het volume van de zorg.
gemeenten) samen met aanbieders beschrijven wat de
© 2014 KPMG Advisory N.V.
7 | Betalen voor kwaliteit
Transparantie
Bij het contracteren van uitkomsten is transparantie naar
de financier en naar het publiek een vanzelfsprekendheid.
Uitkomsten zijn niet statisch, maar worden geëvalueerd,
en waar nodig ook aangepast: bijvoorbeeld als verbetering
op een indicator niet langer mogelijk is. In onze ervaring
zijn bilaterale afspraken tussen individuele zorgverzekeraars, gemeenten en (een groep van) aanbieder(s) over
welke uitkomsten betrokken worden in een contract vaak
de snelste en meest vruchtbare route naar overeenstemming. Hierbij kan natuurlijk gebruik worden gemaakt van
uitkomstensets die al beschikbaar zijn vanuit landelijke
initiatieven, zoals klinische registraties en programma’s
vanuit de zorgverzekeraars.
Contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak.
Financiers en aanbieders gaan gezamenlijk het traject in
om de zorg beter te maken, maar het is een illusie om te
denken dat die verandering van de ene op de andere dag
zal optreden. Alleen door continu te stimuleren op goede
uitkomsten kunnen, non-stop, verbeterslagen worden
gemaakt.
Wijze van betalen
Tot slot moeten contractueel afspraken worden gemaakt
over de wijze van betalen voor kwaliteit. Grofweg bestaan
hier twee routes voor: het marktaandeel van excellente
aanbieders vergroten via gedifferentieerde inkoop óf
aanbieders belonen via een financiële bonus bij meer
kwaliteit. Bij de eerste optie stijgen de inkomsten voor de
aanbieder doordat de marginale kosten van extra patiënten lager zijn dan de additionele inkomsten, waardoor
de marge stijgt. Bij de optie van een hoger tarief is een
belangrijke voorwaarde dat elders in de keten de kosten
dalen, opdat de integrale kosten niet toenemen. Voor
het sociaal domein zal ‘vergroten van het marktaandeel’
vooral betekenen dat de partijen die gezamenlijk het
sociale wijkteam bemensen hun activiteiten vergroten ten
opzichte van de activiteiten in de tweede lijn.
Verbinding tussen financieringskaders
Een groot deel van het betalen voor kwaliteit vindt plaats
binnen een financieringskader (Wmo, Zvw, AWBZ/Wlz,
Jeugdwet) en daarmee vallen investeringen en opbreng-
sten ten deel aan dezelfde financier (zorgkantoor, gemeente of zorgverzekeraar). Denk aan uitkomstbekostiging voor
chronische ziekenhuiszorg: hiervan profiteert de zorgverzekeraar, die ook de betalende partij is. Echter, door bijvoorbeeld te investeren in wijkverpleging kunnen opnames in
de langdurige zorg voorkomen worden, waarbij het schot
in de financiering ertoe leidt dat de zorgverzekeraar wellicht afziet van zo’n investering. Immers, de revenuen vallen in dit geval bij de overheid, terwijl de kosten liggen bij
de zorgverzekeraar. Er zijn meer van dit soort voorbeelden.
Denk aan de relatie tussen sociale wijkteams (gemeente)
en de inzet van de huisarts (zorgverzekeraar). Het is daarom van belang om op lokaal niveau afspraken te maken
over een shared savings-model, waarbij de investerende
partij gecompenseerd wordt door de ‘ontvangende’ partij.
Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van lokale convenanten die
nu besproken worden op de transitietafels.
Hoop voor de toekomst
Hoewel uitkomstbekostiging zeker niet van vandaag op
morgen 100% ingevoerd zal zijn, werden de afgelopen
jaren al wel stappen gezet die hoop geven dat het gaat
lukken. Vóór 2006 werden zorgaanbieders nog merendeels betaald via budgetten. Vanaf 2006 komt steeds
beter inzicht in de geleverde zorg beschikbaar, en kunnen
zorgverzekeraars steeds vaker afspraken maken over
(minimum)kwaliteit. Patiëntenorganisaties geven steeds
vaker aan welke uitkomsten zij relevant vinden en hoe
deze gepresenteerd moeten worden. Steeds meer komen uitkomsten ook beschikbaar doordat leidende zorginstellingen gewoon zelf besluiten die openbaar te maken.
Dit gebeurt bijvoorbeeld via klinische registraties (zoals
Meetbaar Beter in de cardiologie of de landelijke IVF-registratie van de gynaecologen), landelijke initiatieven zoals
de prestatie-indicatoren voor CJG’s en outcomecriteria
voor de jeugdzorg, en door zorgaanbieders zelf (Santeongroep voor oncologie en Radboudumc op verschillende
onderwerpen).
Wij denken dat het goed mogelijk is om per 2020 voor
een belangrijk deel te betalen voor kwaliteit in plaats van
voor volume. Dit vraagt leiderschap van zowel financiers
als aanbieders, waarbij de patiënt de grote winnaar is.
David Ikkersheim en Karina Kuperus werken bij KPMG Plexus. Beiden zetten zich in voor het van de grond tillen
van uitkomstbekostiging in Nederland. Ikkersheim focust op de cure, en werkt samen met zorgverzekeraars en
zorgaanbieders. Kuperus focust op de care en het sociaal domein, en werkt samen met zorgkantoren, gemeenten
en zorgaanbieders.
Voor meer informatie neem contact op met:
David Ikkersheim
T. 06 - 4183 9626
E. [email protected]
@DavidIkkersheim
David Ikkersheim
Karina Kuperus
T. 06 - 5136 7395
E. [email protected]
@KarinaKuperus
Karina Kuperus
Contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak
8 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
Uitkomstbekostiging in het
Sociaal domein
9 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
1
Van tekentafel naar actie
“
Uitkomstbekostiging is een middel om in tijden van schaarste toch prikkels
aan te brengen om de kwaliteit te verbeteren. Het borgen van kwaliteit
in tijden van schaarste door het gesprek te dur ven aangaan zonder de
discussie meteen over budget en geld te voeren.
M. Peltenburg
“
10 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
directeur Maatschappelijke Ontwikkeling gemeente Amersfoort
1.1 Juist in tijden van schaarste: focus op kwaliteit
2015 wordt een jaar van grote veranderingen in het sociaal domein. Niet alleen komt er minder budget voor zorg
en ondersteuning, ook de complete structuur verandert.
Gemeenten worden verantwoordelijk voor de jeugdzorg,
ondersteuning en participatie. Deze decentralisatie is een
van de grootste operaties in het binnenlands bestuur.
Door de decentralisatie bestaat vanaf 2015 ruim een
derde van de gemeentelijke middelen uitgaven in het
sociaal domein.
De decentralisatie krijgt vorm door drie nieuwe wetten:
de Jeugdwet, de Wmo 2015 en de Participatiewet. Deze
geven de gemeenten meer verantwoordelijkheden, maar
met substantieel minder financiële middelen dan tot nu
toe in deze domeinen wordt besteed. Dit vraagt onder
andere om meer regionale samenwerking, integrale
dienstverlening aan burgers, bundeling van ondersteunende diensten en wijkgericht werken.
Dit vergt óók een paradigmashift in sturing en bekostiging. De afgelopen jaren zijn de kosten voor de langdurige
zorg in Nederland fiks gestegen. De KPMG-studie Excess
growth1 laat zien dat die stijging voor maar een beperkt
deel verklaarbaar is uit demografie en loonstijging. Zo’n
2 tot 3% per jaar is ‘excess growth’, ofwel onverklaarde
groei door volume- en prijsstijging.
Figuur 1
Gemiddelde jaarlijkse uitgavengroei AWBZ naar ontwikkeling (2000-2010)
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Totaal AWBZ
GGZ
Gehandicaptenzorg
Ouderenzorg
-2%
-4%
Overig volume
Overige prijs
Excess growth
Loonontwikkeling
Demografische groei
• Groeicijfers van totaal AWBZ zijn gecorrigeerd voor overheveling VV&T naar Wmo (2007) en GGZ naar Zvw (2008).
• De gemiddelde groei van de totale GGZ is 7,1% (het negatieve prijseffect moet gesaldeerd worden met de positieve bijdragen aan de
groei van de andere componenten). De groei is gecorrigeerd voor de overheveling van de GGZ naar de Zvw.
1
KPMG Plexus (2012), Excess growth www.kpmg.com/nl/excessgrowth.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
11 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
“The Strategy That Will Fix Health Care”
Harvard Business Review van oktober 2013, door Michael E. Porter en Thomas H. Lee
In een recente publicatie betoogt Michael Porter dat de dagen van ‘business as usual’ in de zorg voorbij zijn. Over de
hele wereld blijken zorgstelsels te disfunctioneren, door stijgende kosten en ongelijke kwaliteit; dit ondanks hardwerkende professionals met de allerbeste bedoelingen voor cliënten. Porter pleit ervoor dat zorgaanbieders aangestuurd worden op het realiseren van waarde, met behulp van een waarde agenda die bestaat uit vijf elementen. Een
van de essentiële elementen hierin is het meten van uitkomsten en kosten voor elke individuele patiënt/cliënt.
Ook in andere landen zoeken overheden naar manieren
om de stijgende zorgkosten te beteugelen. Michael
Porter: “Zorgministeries en beleidsmakers hebben verschillende incrementele benaderingen geprobeerd, zoals
het aanpakken van fraude, het terugdringen van fouten,
het opleggen van protocollen en het implementeren van
EPD’s, maar geen van deze maatregelen heeft impact
gehad.” Porter roept zorgaanbieders en zorgprofessionals
op om te streven naar maximale waarde voor de cliënt of
burger, die zich laat meten in concreet behaalde resultaten.
Het lijkt tegenstrijdig om uitgerekend nu, in een tijd van
financiële schaarste, te gaan sturen op kwaliteit in plaats
van op geld. Onderzoek laat echter zien dat hogere
kwaliteit van zorg bijna altijd samengaat gaat met lagere
kosten. In de KPMG-publicatie Contracting value: Shifting
paradigms2 wordt aangetoond dat het totaal aan kosten
van CVA-zorg3 afneemt naarmate de kwaliteit van de
uitkomsten stijgt (zie figuur 2).
De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg concludeerde
in 2011 dat sturen op gezondheidsdoelen leidt tot een
betere kwaliteit van de gezondheidszorg en betere zorg
voor de cliënt4. Bovendien vergroot het de effectiviteit van
de ingezette middelen, zowel in menskracht als in geld.
Sturing vindt nu vooral plaats op verrichtingen, niet op
de resultaten. De RVZ adviseert om waar mogelijk meer
te sturen op resultaten en om hierbij gebruik te maken
van uitkomstindicatoren. Waar dit laatste niet kan, zijn
procesindicatoren die een bewezen relatie hebben met
uitkomsten een prima (tijdelijk) alternatief.
Figuur 2
Waarde van de integrale CVA-zorg per ziekenhuis
Bron KPMG Plexus en Vektis data
Percentage thuiswonend (met + zonder
thuiszorg) 90 dagen na CVA per jaar
De decentralisatie naar gemeenten heeft de discussie
over bekostiging weer doen oplaaien. Er wordt veel op
gewezen dat in de AWBZ te veel gestuurd is op (het
maximaliseren van) het volume van de productie, door
te betalen per uur (P*Q-bekostiging). Wethouders en gemeenteambtenaren willen meer ruimte voor de professional. Willen optimaal aansluiten bij de eigen kracht van de
burger. Willen kwaliteit en werkelijke uitkomsten voor de
burger stimuleren. Uitkomstbekostiging is een belangrijk
instrument om de paradigmashift te stimuleren: er wordt
dan niet langer afgerekend op prijs en volume, maar op
kwaliteit.
85%
Instelling levert hogere toegevoegde waarde
80%
Instelling levert lagere toegevoegde waarde
75%
70%
65%
60%
55%
50%
45%
€ 15.000
€ 20.000
€ 25.000
€ 30.000
€ 35.000
€ 40.000
Gemiddelde totale kosten (DBC+AWBZ) per jaar per CVA-patiënt binnen 365 dagen
KPMG International (2012), Contracting value: Shifting paradigms www.kpmg.com/nl/contractingvalue.
Cerebro Vasculair Accident (CVA) is de medische term voor een bloeding of infarct in de vaten van de hersenen. In het dagelijks taalgebruik wordt een CVA ook een beroerte genoemd. Hiermee wordt onder andere een hersenbloeding of herseninfarct bedoeld.
4
Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (2011), Sturen op gezondheidsdoelen.
2
3
© 2014 KPMG Advisory N.V.
12 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
1.2Gemeenten aan zet voor sturen op uitkomsten
in het sociaal domein
Gemeenten staan voor een keus. Gaan we in de overgangsfase vooral sturen op het wel of niet overschrijden
van het budget, wetende dat dit over de hele wereld tot
weinig succes leidt? Of gaan we voor sturen op kwaliteit?
Wij pleiten voor die tweede optie. Tegelijk beseffen we
terdege dat dit gemeenten voor een fikse implementatieopgave stelt; dat gemeenten bij het inkopen van zorg achterstanden hebben in te lopen in kennis van de nieuwe
doelgroepen en van hun vraag naar ondersteuning; én dat
gemeenten te maken hebben met een overgangsrecht.
Dit pleit voor een voorzichtige transitie aanpak, waarbij
sturing vanuit de maximale contracteerruimte voor de
hand ligt.
In deze publicatie doen wij suggesties voor de manier
waarop gemeenten voor de periode 2015 en 2016 eerste
stappen kunnen zetten richting het contracteren van
waarde via een vorm van uitkomstbekostiging. Zo kan
het kwaliteitsaspect actief worden meegenomen in de
inkoop voor de transitieperiode; en ligt er een basis om
vanaf 2017 uitkomstbekostiging breder in te zetten. Ook
als gemeenten ervoor kiezen om vanaf 2015 nog niet de
bekostiging afhankelijk te maken van de uitkomsten zijn al
wel stappen te zetten die ervoor zorgen dat contracteren
van uitkomsten op latere termijn mogelijk is.
Waar uitkomstbekostiging tot voor kort een mooi ideaaltypisch vergezicht was, worden op dit moment hiermee
internationaal eerste stappen gezet in het sociaal domein
(zie kader ‘Ook Alberta kiest voor uitkomstbekostiging’
op pagina 22). Wij menen dat uitkomstbekostiging een
belangrijke bijdrage kan leveren aan de gigantische
uitdaging waar het sociaal domein voor staat: minimaal
dezelfde kwaliteit van ondersteuning met een significant
lager budget.
Gemeenten werken in de wijk vaak samen met de zorgverzekeraar en het zorgkantoor. Aanbieders en cliënten
figureren straks zowel in het sociaal domein, waarvoor
de gemeente verantwoordelijk is, als in dat van de Wet
langdurige zorg en de Zorgverzekeringswet. Daarom
is samenwerking en afstemming bij inkoop, sturing en
bekostiging heel belangrijk.
Uitkomstbekostiging in de Wet langdurige zorg
Waar het in het sociaal domein voor de basisvormen van zorg en ondersteuning logisch is om uitkomstbekostiging
te koppelen aan de populatie, is het voor de Wet langdurige zorg (Wlz) logisch om uitkomsten te koppelen aan
producten. Voor het type zorg dat vanuit de Wlz geboden wordt, zijn duidelijk afgebakende trajecten of producten te
definiëren. Aan deze producten of trajecten kunnen uitkomstmaten gekoppeld worden.
Voorbeelden van indicatoren voor de Wlz zijn:
Intramurale ouderenzorg:
• % decubitus, % ondervoeding, kwaliteit van leven
• Leeftijd waarop mensen de intramurale setting ingaan (hoe lang blijven ze thuis wonen)
Intramurale gehandicaptenzorg:
• Primair kwaliteit van leven (door cliënt zelf of familie)
• Functioneren o.b.v. ICF (international classifaction of functions)
• % gehandicapten dat intramuraal zit in regio (hoe minder hoe beter)
Intramurale GGZ:
• ROM-verbetering
• Verblijfsduur (hoe korter hoe beter)
• % GGZ-patiënten dat intramuraal zit (hoe minder hoe beter)
13 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
14 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
2
Sturen op uitkomsten:
wat is het en hoe doe je het?
Sturen op gewenste uitkomsten past binnen de maatschappelijke trend om vooral te kijken naar de
resultaten van zorg en ondersteuning. Uitkomstbekostiging is een middel om in tijden van schaarste
prikkels aan te brengen om de kwaliteit te borgen en waar nodig te verbeteren. Dit hoofdstuk laat zien wat
uitkomsten precies zijn, en hoe je ze kunt vertalen naar sturen en bekostigen.
2.1 Wat zijn uitkomsten? En kun je ze meten?
Bij uitkomsten gaat het om het resultaat voor de burger als gevolg van een prestatie van een aanbieder (of
groep van aanbieders). De ‘burger’ is dan niet alleen
het individu, maar kan ook de buurt, de gemeente of de
maatschappij zijn. Realiseren van de doelstellingen staat
centraal, in plaats van hoe vaak welke activiteiten of interventies zijn uitgevoerd. Aanbieders worden gecontracteerd op basis van kwaliteit en afgerekend op de mate
waarin ze concrete resultaten behalen.
Hoe meet je uitkomsten? Het abstractieniveau waarop je
dit doet, varieert binnen het sociaal domein. Bij de sociale
infrastructuur in de wijk en de lichtere vormen van zorg
en ondersteuning (ook wel nulde en eerste lijn) werken
gemeenten met een integrale aanpak. Het is dan ook
niet logisch om - naar analogie van de situatie in de cure aandoening- of functiegericht naar gewenste uitkomsten
te kijken. Gemeenten formuleren uitkomsten (maatschappelijke effecten) hier gebiedsgericht, zoals het bevorderen
van zelfredzaamheid en arbeidsparticipatie, of het verminderen van schooluitval of aantal kinderen in armoede.
Bij zwaardere en meer specialistische vormen van zorg
en ondersteuning (ook wel tweedelijnszorg), zoals bij de
jeugdreclassering of jeugdbescherming, is het wél wenselijk om uitkomsten meer doelgroepgericht te formuleren; bijvoorbeeld: % jongeren opgenomen in gesloten
jeugdzorg.
Het is belangrijk om niet één uitkomstmaat centraal te
stellen. Dit kan namelijk leiden tot perverse prikkels,
met als gevolg bijvoorbeeld risicoselectie. Daarom moet
steeds een goede combinatie van indicatoren gehanteerd worden. Dit kan enerzijds gaan om ervaringen van
cliënten die ‘in zorg’ zijn bij een aanbieder, maar (juist)
ook om ervaringen van burgers die geen formele zorg
ontvangen. Door burgerervaringen in beeld te brengen,
krijgen gemeenten een goed beeld van wat er speelt ‘in
de populatie’: is iedereen in beeld die zorg en ondersteuning zou moeten krijgen?
Ook is belangrijk om te weten hoe exogene factoren
bijdragen aan het resultaat voor de burger. Deze kennis
bepaalt mede de mate waarin je de beoordeling van wat
aanbieders presteren afhankelijk kunt maken van bereikte
uitkomsten. Vaak valt in het sociaal domein geen een-opeencausaliteit te bepalen tussen het handelen van een
organisatie en het bereikte resultaat.
Voorbeelden uitkomsten sociaal domein
Bij ouderen: ook naar balansmaten kijken
Een gewenste uitkomst voor ouderen kan zijn dat
zij op een gezonde manier zo lang mogelijk thuis in
de wijk blijven wonen. Wel moeten ze tijdig worden
doorverwezen naar intramurale zorg, als thuis wonen
niet meer passend is bij de individuele situatie.
Er moet dus niet alleen gekeken worden naar de
verhouding ‘ouderen die thuis wonen/ouderen die intramuraal verblijven’, maar ook naar juiste balansmaten zoals cliëntervaring en toegankelijkheid (matched
care).
Bij jongeren: geen een-op-een causaliteit
Een gewenste uitkomst voor jongeren kan zijn het
realiseren van minder uitval uit het regulier onderwijs. Bij een deel van de voortijdig schoolverlaters is
sprake van een opeenstapeling van problemen, zoals
gedragsproblemen, psychische problemen, instabiele
thuissituatie, schulden, criminaliteit in de directe
omgeving. De causaliteit tussen het handelen van de
organisatie en het aantal jongeren met een startkwalificatie is vanwege verschillende exogene factoren
niet een-op-een te bepalen.
Ook hier is het verstandig om een combinatie te
maken met andere indicatoren, zoals de door het NJI
beschreven prestatie-indicatoren of kwaliteitscriteria
voor jeugd (zie http://www.nji.nl/Dossier-Prestatieindicatoren).
15 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
Wat is de relatie tussen populatiebekostiging en uitkomstbekostiging?
De basis van populatiebekostiging is dat je een totaalbedrag afspreekt, gebaseerd op de omvang en kenmerken
van de populatie. Deze vorm past bij ondersteuning waarbij heldere, afgrensbare ‘diagnoses’ niet op de voorgrond
staan zoals bij de generieke ondersteuning door sociale wijkteams het geval is. Ook past het bij bekostiging van
zorg of ondersteuning met een duidelijk preventief of gebiedsgebonden karakter. Populatiebekostiging gaat uit van
één budget voor de gehele populatie. Populatiebekostiging kan worden opgezet met of zonder afhankelijkheid van
de uitkomsten. Indien de daadwerkelijke bekostiging, deels of volledig, afhangt van de bereikte uitkomsten, dan is
populatiebekostiging een vorm van uitkomstbekostiging geschikt voor de eerstelijnsondersteuning en de sociale
basisvoorzieningen (nulde lijn).
Toch is, ondanks de vele exogene factoren, uitkomstbekostiging ook in het sociaal domein realiseerbaar.
Uitgangspunt is dat de gemeente stuurt op basis van
kwaliteit, en de aanbieder afrekent op of beloont voor
concreet bereikte resultaten.
Hoofdstuk 5 gaat verder in op het meten van uitkomsten.
2.2 Welk type bekostiging past hierbij?
Welk type van bekostiging5 past bij het sturen en contracteren van uitkomsten? Uitkomstbekostiging past bij alle
vormen van bekostiging, van populatiebekostiging tot feefor-service (hoewel fee-for-service de zaken wel bemoeilijkt). De kern van uitkomstbekostiging is dat aanbieders
worden gecontracteerd op basis van kwaliteit en beoogde
resultaten; dat wordt gestuurd op het behalen van de uitkomsten; én dat de bekostiging, deels of volledig, afhangt
van de bereikte uitkomsten.
5
Meer informatie over de verschillende bekostigingsvormen zie KPMG Plexus (2013), Populatiebekostiging: waarom, wat en hoe?
www.kpmg.com/nl/populatiebekostiging.
16 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
17 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
3
Aan de slag met
uitkomstbekostiging
Gegeven de uitdaging van de decentralisaties, is grootschalig invoeren van uitkomstbekostiging een
strategie om de ondersteuning en zorg voor burgers zowel goed van kwaliteit als betaalbaar te houden.
Door te betalen voor kwaliteit in plaats van volume, wordt de zorg en ondersteuning met een hoge
toegevoegde waarde vergoed.
In dit hoofdstuk beschrijven we het ‘hoe’ van uitkomstbekostiging. We laten op een praktische manier zien
welke stappen leiden tot uitkomstbekostiging, via een door KPMG International ontwikkelde methodiek.6
Daarna doen we een voorstel voor een gefaseerde invoering van uitkomstbekostiging voor de periode 20152016.
Overgaan op uitkomstbekostiging verloopt in drie fasen:
definiëren, meten, contracteren (zie figuur 3).
Uitkomstbekostiging start met duidelijk definiëren van
kwaliteit, in termen van gewenste uitkomsten. Wat is
het doel dat je wilt bereiken voor een bepaald gebied,
een doelgroep, een vorm van zorg? Hierbij hoort ook het
formuleren van indicatoren om die doelen meetbaar te
maken. Als dan eenmaal gewenste uitkomsten zijn vastgesteld en gemeten kunnen worden, kan de gemeente
hierop gaan sturen.
De ‘ideale set van indicatoren voor het sociaal domein’
bestaat (nog) niet, maar om te kunnen starten, is die ook
niet nodig. Door uitkomsten te definiëren en daarop te
gaan sturen, groeit in de loop der jaren vanzelf ook meer
inzicht in de kwaliteit van de gebruikte indicatoren. De
verzamelde data kunnen ook worden gebruikt om indicatoren bij te stellen, of om nieuwe in het leven te roepen.
Als gemeenten ‘tijdens de rit’ onderzoek blijven uitvoeren
naar de werking van gebruikte indicatoren, kan na enkele
jaren geëvalueerd en bijgesteld worden.
De tweede fase is het meten van de uitkomsten. Vereisten zijn dan dat uitkomsten vergelijkbaar en betrouwbaar
zijn; dat verschillen in scores berusten op verschillen
in kwaliteit en niet op meetproblemen of toeval en dat
wordt gecorrigeerd voor zorgzwaarte.
Gemeenten kunnen in eerste instantie uitgaan van
beschikbare data, die ze uit diverse bronnen kunnen
combineren om zo inzichten te verkrijgen. Vanuit het programma VISD7 komt vanaf 2015 beleids- en verantwoor-
Figuur 3
De cyclus van uitkomstbekostiging
3. Contracteren
van uitkomsten
Betaaltitel
en wijze van
zorginkoop
1. Definiëren van
uitkomsten
Bepaal
doel, scope
(aandoening/
populatie) en
indicatoren
2. Meten van uitkomsten
• Databronnen en methoden
• Baseline prestaties en targets
Bron: KPMG International
dingsinformatie (op geaggregeerd niveau) beschikbaar via
de gemeentelijke monitor sociaal domein. Indien mogelijk
maakt deze monitor ook een koppeling met informatie
over de Wet langdurige zorg en de Zorgverzekeringswet.
In combinatie met declaratiedata en kwalitatieve informatie zoals cliëntervaringsgegevens, kunnen sets van
criteria uitgewerkt worden.
6
In de Engelstalige literatuur wordt gesproken over value-based purchasing (VS) of outcome-based commissioning (VK).
7
Het programma VISD (Informatievoorziening Sociaal Domein) helpt gemeenten om hun informatiehuishouding aan te passen aan de
nieuwe taken. VISD wordt uitgevoerd in opdracht van de VNG, in samenwerking met KING en gemeenten.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
FASE 3
FASE 2
FASE 1
18 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
5M
1. Met welke doelgroep starten?
Segmenteren van de populatie &
definiëren van de doelgroep
2. Wat willen we bereiken?
Ontwikkelen visie
3. Hoe gaan we meten?
Definiëren van uitkomstindicatoren
4. Hoe gaan we data verzamelen?
Vaststellen dataverzamelingsmethoden
5. Waar staan we nu?
Begrijpen van huidige context en
baseline
6. Waar willen we naartoe?
Targets voor contractuele prestaties
8. Hoe gaan we contracteren?
Keuze voor inkoopmodel
9. Hoe wordt zorg en
ondersteuning geleverd?
Herinrichting aanbod
€
7. Hoe gaan we ervoor betalen?
Keuze voor bekostiging
Figuur 4
Stappenplan uitkomstbekostiging
De derde fase in het proces is daadwerkelijk contracteren van de gewenste uitkomsten. In de praktijk zien
we nu dat vaak al wel afspraken gemaakt worden over
gewenste uitkomsten bijvoorbeeld bij het verstrekken van
subsidies aan welzijnsaanbieders (fase 1 en 2), maar dat
die nog niet contractueel worden gekoppeld aan bekostiging. Het is niet waarschijnlijk dat gemeenten vanaf 2015
ervoor kiezen om de bekostiging volledig afhankelijk te
maken van de uitkomsten. Vanwege de beperkt beschikbare tijd tot aan de decentralisatie zullen ze liever pragmatisch en incrementeel aan de slag gaan.
De drie hoofdfasen zijn te verfijnen in negen concrete
stappen. Per fase worden die hieronder kort toegelicht.
Als een gemeente ervoor kiest om aan de slag te gaan
met uitkomstbekostiging, doorloopt die deze stappen:
In de praktijk zien we een aantal gemeenten die overwegen om vanaf 2015 de bekostiging deels afhankelijk
te maken van bepaalde uitkomsten. Indien gemeenten
een eerste stap willen maken in het bekostigen van
kwaliteit, dan kan ervoor gekozen worden om een deel
van de bekostiging op kwaliteit en resultaten te baseren,
bijvoorbeeld via een bonus/malus op prijs of op marktaandeel. Dit deel moet dan voldoende significant zijn, opdat
zorgaanbieders voldoende geprikkeld worden om hun
beleid hierop aan te laten sluiten.
Vervolgens wordt bepaald welke doelen nagestreefd worden voor deze doelgroep. Bij de doelgroep ouderen kan
dit bijvoorbeeld gaan om het verbeteren van de zelfstandigheid in de eigen leefomgeving (stap 2).
Fase 1: Definiëren van uitkomsten
Allereerst wordt bepaald voor welke doelgroep de gemeente uitkomstbekostiging wil hanteren. Gaat het om
een bepaalde wijk? Of om een bepaalde doelgroep (zoals
ouderen, mensen met een verstandelijke beperking,
multiprobleemgezinnen)? (stap 1)
Daarna wordt een set van indicatoren opgesteld die
het beoogde doel vertegenwoordigen en (kwantitatief)
meetbaar maken. Bijvoorbeeld: het aantal 80-plussers dat
zelfstandig in de wijk woont; de daling van het percentage verwijzingen naar de tweede lijn; de score van de
© 2014 KPMG Advisory N.V.
19 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
Fase 2: Meten van uitkomsten
De vierde stap is het verzamelen van geschikte data. Uit
welke bronnen kunnen die gehaald worden? Om de effecten van uitkomstbekostiging in de toekomst te meten,
is vervolgens (stap 5) een goed beeld vereist van de huidige situatie: hoe scoort onze gemeente nu in wijk X ten
aanzien van zelfstandigheid van ouderen? Deze ‘baseline’
kan in de toekomst benut worden voor het gesprek over
de gerealiseerde vooruitgang op de gekozen indicatoren.
Maar ook voor het formuleren van ambities (stap 6): op
welk niveau willen we, op basis van de indicatoren, uitkomen? Hoofdstuk 5 gaat hierop verder in.
“
Fase 3: Contracteren van uitkomsten
De volgende stap is de keuze voor een bekostigingssystematiek (stap 7) en inkoopmodel (stap 8). De negende en
laatste stap is het maken van afspraken over de manier
van levering van zorg en ondersteuning. In hoofdstuk 6
meer over contracteren van gewenste uitkomsten.
Bij het vormgeven van monitoring moet er
voldoende ruimte zijn om de weg te verkennen.
Daarom is het belangrijk om aan de voorkant niet
alles dicht te willen regelen.
J.W. Spigt, Wethouder Utrecht
“
VV&T-aanbieders op de vier domeinen van het kwaliteitssysteem en/of de score op de zelfredzaamheidsmatrix
(stap 3).
20 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
21 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
4
Definiëren van uitkomsten
Met het inzicht dat uitkomsten centraal moeten staan, komt ook het inzicht dat we te lang de kwaliteit van
zorg en ondersteuning vanuit aanbiederperspectief hebben willen meten. Dit hoofdstuk beschrijft de eerste
stap om te komen tot uitkomsten, namelijk het definiëren van kwaliteit in termen van uitkomsten.
Sturingsprincipes
Kw a l i t e i t
Burger
id
he
ar
lij
kh
ba
ke
Algemene Rekenkamer (2013), Indicatoren voor kwaliteit in de zorg.
Figuur 5
an
8
De set van indicatoren moet daarom aan beide dimensies, de individuele beleving én de maatschappelijke
effecten, recht doen.
To e g
4.1 Combinatie van maatschappelijke doelen en
resultaten voor de individuele burger
Gemeenten willen voor hun burgers kwalitatief goede,
en goed beschikbare, zorg en ondersteuning, binnen de
beschikbare middelen. Voor alle gekozen uitkomsten geldt
dat ze geen afbreuk mogen doen aan de overige doelstellingen. Toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid moeten in onderlinge balans zijn. Dit vergt een samenspel
van slim inrichten, positieve prikkels op de organisatie en
(waar nodig) begrenzen van kosten.
In de cure ligt de focus van uitkomsten op de gezondheid
van de individuele patiënt. In het sociaal domein worden
gewenste uitkomsten breder gedefinieerd. De zorg en
ondersteuning die daar geleverd wordt, draagt niet alleen
bij aan het welzijn van de individuele cliënt (gezondheid,
leefomstandigheden, psychisch welzijn, participatie),
maar er is ook een maatschappelijk doel - bijvoorbeeld
minder criminaliteit door goede jeugdhulp.
ei
al
Kwaliteit van zorg is een issue dat al jaren speelt en dat al
aanleiding heeft gegeven tot verschillende programma’s
en initiatieven (zoals het programma Zichtbare Zorg). De
ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren is de afgelopen
jaren in een stroomversnelling geraakt, maar het gaat
hierbij vooral om structuur- en procesmaten. De Algemene Rekenkamer inventariseerde dat er eind 2012 ruim
800 indicatoren voor de zorgsector waren. Binnen de
verschillende sectoren (zowel cure als het sociaal domein)
zijn grote verschillen te zien. In de GGZ zijn van de 19
indicatoren 21% uitkomstindicatoren en 47% indicatoren gericht op cliëntervaringen. In de sector Verpleging,
verzorging en thuiszorg is het percentage uitkomstindicatoren 17%, en 54% cliëntervaringen. In de gehandicaptensector is het aandeel uitkomstindicatoren 3%. De
Algemene Rekenkamer geeft als aanbeveling om op zoek
te gaan naar een betere en houdbare balans tussen een
beperkt aantal indicatoren voor zorginhoudelijke zaken,
voor organisatieniveau en voor cliëntervaringen8. Wij
onderschrijven deze aanbeveling.
d
Be
ta
22 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
Ook Alberta kiest voor uitkomstbekostiging
Zoals veel andere westerse landen heeft ook Canada problemen met de financiering van gezondheidszorg. In 2030
is naar verwachting een op de vijf inwoners van de provincie Alberta ouder dan vijfenzestig. De hierdoor verwachte
kostenstijging maakt de zorg onbetaalbaar.
Alberta laat zien dat zelfs met de (in Canada) hoogste uitgaven per persoon aan zorg, niet vanzelf ook de beste zorg
wordt geleverd. Dit komt doordat niet alle zorg die nodig is altijd beschikbaar is voor de populatie. De verwijzing
tussen eerste lijn en meer specialistische zorg is complex, wat het voor patiënten lastig maakt om de juiste zorg en
ondersteuning te krijgen. De kosten in Alberta zijn hoger dan in andere regio’s, terwijl elders ook betere uitkomsten
gerealiseerd worden. Vandaar dat Alberta zoekt naar een andere vorm van bekostigen.
Resultaatgebonden bekostiging maakt het mogelijk om zowel te kijken naar de uitgaven aan zorg als naar de resultaten van die zorg. Het toekomstige systeem is dan ook proactief, cliëntgericht en innovatief, en wordt gedreven door
goede standaarden. De overgang naar dit systeem begint met het vaststellen van wat goede uitkomsten zijn voor de
huidige zorguitgaven.
De basis voor het nieuwe systeem zijn het Social Policy Framework (SPF) en het Government of Alberta Strategic
Plan (GASP). Uitkomsten die geformuleerd worden binnen het GASP zijn gericht op een zorgsysteem dat bijdraagt
aan een betere gezondheid voor alle inwoners.
Het SPF is meer gericht op het sociaal domein, met aandachtsgebieden als opleiding, werkgelegenheid, inkomen
en huisvesting. Verschillende ministeries werken hier samen aan verbetering en dragen zo bij aan een gezondere
populatie. Het SPF omschrijft uitkomsten gericht op:
• Veiligheid: een leven vrij van angst, misbruik of geweld.
• Gezondheid: het realiseren van de hoogst haalbare standaarden van gezondheid en welzijn.
• S
ociale veerkracht: via werk en carrièremogelijkheden bijdragen aan zelfstandig functioneren, met toegang tot
inkomensondersteuning indien noodzakelijk.
• Levenslange zelfontplooiing: ontwikkeling van kennis en vaardigheden en het leren van het versterken van de
eigen kracht.
• Gevoel van acceptatie: dat mensen zich welkom voelen in de omgeving waarin ze leven, wonen en werken.
• P
articipatie: meer mogelijkheden tot deelname in vrijetijdsbesteding, culturele ervaringen en bijdragen aan de
gemeenschap.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
23 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
4.2 Focus op uitkomsten
Lange tijd is vooral gekeken naar proces- en structuurindicatoren: heeft een professional de juiste opleiding,
voldoet het gebouw aan de voorschriften, beschikt de
organisatie over de juiste protocollen? Afspraken bleven
echter vaak steken op het niveau van een individuele
instelling. Wat cliënten echt van de zorg vonden, bleef
bovendien vaak onduidelijk.
hun regio. Zo krijgen aanbieders de mogelijkheid om een
integraal aanbod te realiseren, over de grenzen van Wmo,
Wlz en Zvw heen, waarbij ze worden afgerekend op een
integrale set aan uitkomstindicatoren.
De laatste jaren zien we een introductie van het meten
van uitkomstindicatoren. Het meten van uitkomsten creëert een duidelijke focus: het realiseren van resultaten.
Dit is ook steeds beter mogelijk door verbeterde registraties, nieuwe methodologische inzichten en nieuwe
bronnen van kwaliteitsinformatie.
In de gehandicaptensector wordt gewerkt met een
kwaliteitskader. De begrippen ‘eigen regie’ en ‘kwaliteit van bestaan’ (van cliënten) vormen de basis van
de kwaliteitsvisie van VGN.
Het is belangrijk om aan te sluiten bij wat er al is, en niet
opnieuw het wiel uit te vinden. Zo zijn er vanuit de branches kwaliteitskaders ontwikkeld. In de gehandicaptensector is bijvoorbeeld Kwaliteitskader 2.0 ontwikkeld9. De
beleving van de cliënt speelt hierbij een grote rol in het
meten van kwaliteit. Ook zorgverzekeraars richten zich
steeds meer op het meten van zorguitkomsten. Zo ontwikkelde Achmea uitkomsten voor 21 aandoeningen zoals
verstandelijke beperking, dementie, ziekte van Parkinson
en palliatieve zorg (in het programma ‘Zorguitkomsten:
samen meten, weten en verbeteren’). In de toekomst wil
Achmea dit kwaliteitskader (dat ook toepasbaar is voor
de cure) gebruiken als basis voor uitkomstbekostiging.
Achmea Zorgkantoor benut het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg nu als onderdeel van een bonus/malussysteem10.
In de wijk komt zorg en ondersteuning voor de burger
vanuit het sociaal domein samen met zorg op basis van
de Wet langdurige zorg en de Zorgverzekeringswet. Aanbieders leveren vaak zorg en ondersteuning vanuit verschillende stelselterreinen. Dit maakt het extra belangrijk
dat gemeenten die willen werken met uitkomstbekostiging hierover afspraken maken met de zorgverzekeraar in
9
Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg 2.0 (2013).
10
Achmea Inkoopdocument AWBZ 2014 Gehandicaptenzorg.
Kwaliteitskader in
de gehandicaptensector
Dit is uitgewerkt in acht domeinen die volgens
Schalock en Verdugo relevant zijn voor kwaliteit van
bestaan: lichamelijk welbevinden, psychisch welbevinden, interpersoonlijke relaties, deelname aan de
samenleving, persoonlijke ontwikkeling, materieel
welzijn, zelfbepaling en belangen.
Daarnaast worden vier randvoorwaarden onderscheiden voor het bieden van verantwoorde zorg en ondersteuning: zorgafspraken en ondersteuningsplan,
cliëntveiligheid (fysiek, sociaal en emotioneel), kwaliteit van medewerkers en organisatie, en samenhang
in zorg en ondersteuning.
De kwaliteit wordt gemeten met drie pijlers, namelijk:
• P
ijler 1: geeft kwaliteitsgegevens op organisatieniveau.
• P
ijler 2: geeft kwaliteitsgegevens op cliëntniveau
(2a) en genereert ervaringsgegevens van cliënten
(2b).
• P
ijler 3: geeft gegevens over de relatie tussen
cliënt en professional.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
24 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
“
“
We geven de horizontale monitoring tussen wijkteams
vorm door gebruik van een paar simpele criteria die
voldoende ruimte bieden aan de professional. Later
gaan we deze indicatoren verfijnen.
J.W. Spigt, Wethouder Utrecht
4.3 Voorbeelden van indicatorensets voor het
sociaal domein
Voor een echte verandering moeten indicatoren worden
geselecteerd waarvan alle betrokken partijen begrijpen
dat die tot betere kwaliteit en resultaten voor de burger
zullen leiden11. Goede kwaliteitsindicatoren voldoen aan
methodologische eisen12. Uitkomsten moeten vergelijkbaar en betrouwbaar zijn en ze moeten meerjarig inzicht
geven. Verschillen in scores moeten berusten op verschillen in kwaliteit en niet op meetproblemen of toeval.
Dit lukt alleen door precies en volledig te registreren en
door ook te controleren of dit daadwerkelijk gebeurt,
zoals nu al vanzelfsprekend is bij de financiële data in het
kader van de jaarrekening. Ook moet voor de zorgzwaarte
worden gecorrigeerd (zoals comorbiditeit13, leeftijd,
geslacht, sociaal-economische status) om risicoselectie te
voorkomen.
De set indicatoren moet verder een breed inzicht geven in
de gerealiseerde effecten voor de individuele burger(s) én
de maatschappij. Ten slotte is het van belang om een indicatorenset minimaal twee tot drie jaar lang te handhaven,
omdat dan pas de effecten goed in beeld komen.
Bij sommige indicatoren is het goed om die aan te vullen
met een ‘balansindicator’. Een voorbeeld is het percentage doorverwijzingen van de eerste naar de tweede lijn.
Als een gemeente de ambitie heeft om zo veel mogelijk
ondersteuningsvragen in de wijk zelf op te lossen, dus
in de nulde of eerste lijn, kan het percentage doorverwijzingen een goede indicator zijn. Een te laag percentage
is echter ook niet goed: dit kan immers betekenen dat
mensen die echt tweedelijnszorg nodig hebben, die niet
krijgen. In dat geval is het verstandig om hier een ‘balansmaat’ naast te zetten, zoals het aantal crisisopnames.
Daarom: steeds goed blijven nadenken over mogelijke
negatieve prikkels van een uitkomstindicator en over de
beste combinaties van indicatoren.
Voorbeelden van indicatoren voor het sociale domein zijn:
het aantal en het percentage jongeren met jeugdbescherming of jeugdreclassering, het aantal en het percentage
inwoners dat intramuraal verblijft, het percentage uitblijven recidive delinquent gedrag, het aantal keren door- en
terugverwijzen van eerste naar tweede lijn, demografische en sociaal-economische kenmerken. Deze indicatoren beschrijven het gemeentelijk profiel en kunnen
daarnaast laten zien hoe in de keten (gewenste) verschuivingen optreden van zware zorg naar lichte vormen van
ondersteuning en preventie.
Een goede set bevat daarnaast early warning-indicatoren.
Die hebben een voorspellende waarde voor het toekomstig gebruik van zorg en ondersteuning. Voorbeelden zijn:
het percentage voortijdig schoolverlaters, het percentage
kinderen dat opgroeit in armoede, het aantal en percentage WW-uitkeringen.
Ook moeten indicatoren worden opgenomen die de
beleving en waardering meten bij zowel cliënten als de
relevante maatschappelijke partners in de wijk.
Tot slot zijn inzichten gewenst in de kosten en in het proces. Hiervoor vormen de declaratiedata een belangrijke
bron.
In het rapport No cure, no pay? Onderweg naar uitkomstbekostiging in de Nederlandse zorg; huidige en toekomstige mogelijkheden,
Celsus (2013), wordt verwezen naar het ‘crowding out effect’. Dit is gebaseerd op de publicatie Inner work life uit Harvard Business
Review, 2007, van T.M. Ambile en S.J. Kramer.
12
Een goed overzicht van alle methodologische vereisten voor een uitkomstindicator staat in het document De indicatorstandaard opgesteld door Zichtbare Zorg (2012).
13
Comorbiditeit is het tegelijkertijd hebben van twee of meer stoornissen of aandoeningen. Dit valt in het algemeen samen met het
voorkomen van lichamelijke, geestelijke en vaak daaropvolgende sociale problemen bij een persoon.
11
25 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
26 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
5
Meten van uitkomsten
5.1 Wat zijn relevante bronnen?
Om prestaties in de wijk te beoordelen hebben gemeenten informatie nodig. Hoe kom je aan deze informatie, tegen beperkte administratieve lasten zodat de kosten niet
onnodig stijgen? Voor het sociaal domein is een volgende
combinatie van bronnen mogelijk:
• Gemeentelijke monitor sociaal domein (vanaf 1 januari
2015 te ontsluiten via waarstaatjegemeente.nl)
• Cliëntervaringsmonitors
• Meetinstrumenten voor zelfredzaamheid en participatie, zoals de zelfredzaamheidsmatrix
• Declaratiedata (de kosten die door aanbieders worden
gedeclareerd)
Een belangrijke databron is de gemeetelijke monitor sociaal domein; deze wordt ontwikkeld vanuit het programma
VISD. Met als doel om per 1 januari 2015 een werkende
systematiek te hebben staan waarmee gemeenten
invulling geven aan de horizontale beleids- en verantwoordingsinformatie voor zowel jeugd, Wmo als werk.
De monitor biedt gemeenten de mogelijkheid om op
lokaal niveau beleids- en verantwoordingsinformatie te
ontsluiten. Zodat de transformatie in het sociaal domein
op lokaal niveau inzichtelijk wordt, invulling kan worden
gegeven aan de beleidscyclus en uitkomsten inzichtelijk
worden om horizontale verantwoording in te richten.
Om deze monitor te realiseren wordt een aantal producten opgeleverd, zoals een gegevensset met indicatoren
voor beleids- en verantwoordingsinformatie en afspraken
over hoe gegevens worden aangeleverd en verwerkt. De
monitor wordt ontwikkeld voor en door gemeenten en
wordt vanaf januari 2015 beschikbaar gesteld via
www.waarstaatjegemeente.nl.
Figuur 6
Voorbeeld van databronnen sociaal domein beschikbaar vanaf 2015
Gemeentelijke
monitor sociaal
domein
Zelfredzaamheidsmatrix
Cliëntervaringsmeting Wmo
Uitvraag aan
instelling
Gemeentelijke monitor sociaal domein
Waarstaatjegemeente.nl geeft vanaf 2015 onder andere inzicht in:
• Zorggebruik en inzicht in ‘de piramide ‘(verschuiving in keten
van tweede naar eerste naar nulde lijn): aantal, €, verschuiving
in tijd, stapeling van regelingen in sociaal domein en aantal open afschalingen (onderscheid in levensfase 0-18, 18-67 en 67+)
• Early warning items, zoals schooluitval, jeugdcriminaliteit, wel/
geen werk en inkomen, uitkeringen en schulden
• Gemeentelijk profiel
Cliëntervaringsmeting Wmo
• Tevredenheid en beleving van cliënten
Zelfredzaamheidsmatrix
• Mate van participatie
Uitvraag aan instelling
• Declaratiedata
• Score Kwaliteitskader branche
27 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
De gemeentelijke monitor toont onder andere inzicht in:
• de opbouw van de bevolking en het gemeentelijk
profiel;
• het gebruik van zorg en ondersteuning, inclusief de
‘piramide’ (nulde, eerste en tweede lijn, met onderscheid naar levensfase); hier is ook de verschuiving in
de piramide en tussen gemeentelijk domein en andere
domeinen, zoals de Wlz en de Zvw, inzichtelijk;
• early warning items, zoals inkomen, schooluitval en
jeugdige delinquenten;
• de cliëntervaring (vanuit in elk geval de Wmo).
Een andere belangrijke bron om uitkomsten te meten zijn
declaratiedata. Door die te combineren met de gemeentelijke beleidsmonitor, inzichten vanuit de zelfredzaamheidsmatrix en de cliëntervaringsmonitor, kunnen de
maatschappelijke effecten in beeld gebracht worden en
kan de uitvraag aan instellingen beperkt blijven.
5.2 Balans tussen gewenste en kwalitatief goede
data en hoge kosten
Het risico bestaat dat we te veel willen weten en meten.
Dit betekent hoge administratieve lasten en dus ook een
stijging van de kosten. De kunst is daarom om beperkt
data op te vragen en optimaal gebruik te maken van data
die al beschikbaar zijn.
De vraag is ook: welke aantallen heb je nodig om (statistisch) aan te kunnen tonen dat echt sprake is van een significante stijging of van structureel slechte uitkomsten, in
plaats van toevalsvariatie? Betere kwaliteit data betekent
meer registratielast en dus een verhoging van de kosten.
In de huidige praktijk wordt per indicator alleen een teller
en een noemer uitgevraagd, zonder correctie voor zorgzwaarte en zonder de betrouwbaarheid van de gegevens
adequaat te borgen. De scores die hiermee worden
gecreëerd, zijn daarmee van weinig waarde, terwijl het
aanleveren van de tellers en noemers wel aanzienlijke
inspanningen kost. Dit roept veel frustratie op, bij alle
betrokken partijen.
Slimme keuzes in de combinatie van databronnen vergroten de vergelijkbaarheid en betrouwbaarheid van de
informatie. Die slimme keuzes verminderen ook de administratieve lasten: dat wat in een registratie al is vermeld,
hoeft niet separaat te worden uitgevraagd. Waar declaratiegegevens samen met een cliëntenrapportage voldoen,
is een additionele uitvraag evenmin nog nodig.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
5.3 Uitkomsten: toerekenbaar aan aanbieders?
Uitgangspunt bij uitkomstbekostiging is dat de gemeente
stuurt op basis van kwaliteit en de aanbieder afrekent op
of beloont voor concreet bereikte resultaten. Zoals eerder
vermeld, is in het sociaal domein de causaliteit tussen
handelen en uitkomst vaak niet een-op-een te bepalen
vanwege de vele exogene factoren die het resultaat bepalen. Door ook indicatoren op te nemen over de kwaliteit
van dienstverlening van de individuele aanbieder, kan er
een beeld gegeven worden van de bijdrage van de individuele aanbieder aan het bereiken van de uitkomsten. Ervaring leert overigens dat pas na enkele jaren de ‘perfecte
set’ indicatoren ontstaat. Wij adviseren gemeenten en
zorginstellingen om te starten met een set en deze door
de jaren heen te ontwikkelen. Hierdoor ontstaat vanaf
het begin het juiste gesprek over kwaliteit en uitkomsten
en kunnen partijen met elkaar een leerproces doorlopen
richting de juiste indicatoren voor kwaliteit.
Een voorbeeld is een wijk waarin kinderen in toenemende mate in aanraking komen met Justitie. Valt dit de
jeugdzorgaanbieder aan te rekenen? Of heeft het vooral
te maken met de scholen en/of de ouders in de wijk?
Door enerzijds de uitkomsten te meten en de gewenste
maatschappelijke effecten te monitoren en anderzijds de
kwaliteit van de individuele aanbieder te meten (en te vergelijken met andere aanbieders in dezelfde of aanpalende
wijken) wordt duidelijk of een aanbieder wel of geen
bijdrage aan de uitkomsten heeft geleverd.
Ook de manier van contracteren en bekostigen speelt
hierin een belangrijke rol. Via het contract committeren
aanbieders zich aan de gewenste uitkomsten. Het kan
hierbij ook behulpzaam zijn om de aanbieders in een
werkgebied te laten samenwerken in een constructie van
hoofdaannemer en onderaannemers.
28 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
29 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
6
Contracteren van uitkomsten
Uitkomst
Contractpartij
Prikkel
Contracteren van uitkomsten
Figuur 7
De drie pijlers van contracteren op uitkomsten14
6.1 Contracteren van uitkomsten
Met het definiëren en meten van uitkomsten is de basis
gelegd voor uitkomstbekostiging. Om daadwerkelijk op
uitkomsten te contracteren is het nodig om de juiste
partij verantwoordelijk te stellen. Dit kan de individuele
aanbieder zijn, maar ook een aantal betrokken aanbieders
gezamenlijk (integrale verantwoordelijkheid), bijvoorbeeld
in de vorm van het sociaal wijkteam.
Om aanbieders te kunnen belonen voor excellente
uitkomsten moet worden beschreven wat de huidige en
gewenste prestaties zijn, zowel absoluut (de score van
een aanbieder) als relatief (vergeleken met de benchmark). Hierbij horen vanzelfsprekend ook afspraken over
integrale kosten: de prijs, het volume en indien relevant
(bijvoorbeeld bij chronische zorg of jeugdzorg) ook de
kosten van cliënten in de keten.
Contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak. Dit maakt het voor de aanbieder of aanbieders
ook mogelijk om daadwerkelijk de sociale cohesie te
bevorderen en gezamenlijk met de gemeente te werken
aan de gewenste verandering en uitkomsten. Tijdens de
contractperiode worden de uitkomsten gemeten en waar
nodig aangepast. Dit is een continu proces dat gemeente
en aanbieders gezamenlijk doorlopen.
Nyfer (2013), Meting van uitkomsten in de Wmo.
14
6.2 Betalen voor kwaliteit - bonus op prijs of op
marktaandeel?
Over uitkomstbekostiging in het sociaal domein wordt
veel gepraat, maar nog weinig gemeenten zijn er al
mee aan de slag. Als gemeenten ervoor kiezen om de
bekostiging afhankelijk te maken van de uitkomsten, zijn
er verschillende varianten. Hierbij is het steeds de kunst,
zo leren lessen uit binnen- en buitenland, om het element
van uitkomstbekostiging dusdanig significant te maken
dat de professionele ‘drive’ en innovatie maximaal worden aangesproken, maar zonder dat de aanbieder zelf een
soort verzekeraar wordt of te zeer kan worden gestraft
door gebeurtenissen buiten diens invloedssfeer.
Zo kan worden gekozen voor een bonus/malus op het
marktaandeel van de aanbieder, door het wel of niet
verlengen en of vergroten van een contract. Een andere
optie is om aanbieders te belonen via een hoger tarief bij
meer kwaliteit. Hierbij kan als voorwaarde gesteld worden dat de integrale kosten in de keten en of wijk dalen
of gelijk blijven, om zo risicoselectie te voorkomen.
Wat betreft bonus/malus is het nu zo dat aanbieders
vooraf een plus op het tarief ontvangen als ze kunnen
aantonen dat ze aan bepaalde structuur- en procesvoorwaarden voldoen. Bonus/malus bij uitkomstbekostiging is
een extra vergoeding (of aftrek) achteraf, als de uitkomsten bekend zijn.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
30 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
n
ee
el/g
w
p act
so
r
alu cont
m
/
d
s ou
u
n
Bo beh
Betalen
voor input
op
lus f)
a
ra
s/m
nu achte
(
Bo
js
pri
r
pe
ing
g
i
t
s
de
eko perio
b
e
ral r per
eg
Int burge
Uitkomstbekostiging:
Volledig betalen op basis van
behaalde uitkomsten
Betalen voor kwaliteit
Figuur 8
Varianten betalen voor kwaliteit
De variatie in de beloning moet dusdanig substantieel
zijn dat die leidt tot beïnvloeding van gedrag. De praktijk
laat zien dat als (ten minste) een deel van de bekostiging
afhangt van de uitkomsten, partijen in de keten elkaar
stimuleren om de kwaliteit te verhogen en om onderlinge
afspraken minder vrijblijvend maken. Je bent dan immers
afhankelijk van het gedrag van andere organisaties in de
keten.
6.3 De juiste prikkels voor verbetering
Door aanbieders te gaan belonen voor betere zorg wordt
een stimulans afgegeven om te gaan voor de beste
uitkomsten. Aanbieders met de beste uitkomsten worden
beloond doordat ze extra gecontracteerd worden én door
positieve publiciteit die hun reputatie versterkt en cliënten
ook zelf vaker voor die aanbieder doet kiezen.
Als een gemeente ervoor kiest om de bekostiging afhankelijk te maken van de uitkomsten, adviseren wij om te
starten met een ‘verantwoorde eerste stap’ richting volledige uitkomstbekostiging. Bijvoorbeeld door een bonus/
malus voor de aanbieder als de afgesproken uitkomsten
zijn (c.q. niet zijn) behaald.
Aanbieders die
waardevolle zorg leveren,
worden beter beloond
dan aanbieders die dat
niet doen
De totale kosten
van zorg in de hele
keten nemen af
c.q. stijgen minder
snel
Kwaliteit
(uitkomsten)
wordt
aantoonbaar
beter
Figuur 9
De drie belangrijkste uitgangspunten van een contract op
basis van uitkomstbekostiging
31 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
32 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
7
Wat is er nodig om te komen
tot uitkomstbekostiging?
Het afgelopen anderhalf jaar is onder gemeenten veel gesproken over uitkomstbekostiging in het sociaal
domein. Toch zijn hier nog weinig concrete voorbeelden van. Naar verwachting zal maar een klein aantal
gemeenten uitkomstbekostiging gaan toepassen per 1 januari 2015. Aan welke randvoorwaarden moet
voldaan worden om uitkomstbekostiging goed in te kunnen voeren? Met welke risico’s moet rekening
worden gehouden?
7.1 Randvoorwaarden
Hieronder volgt een aantal randvoorwaarden voor effectieve uitkomstbekostiging:
•Uitkomstbekostiging vraagt van de inkopende partij
een uitgewerkte visie op de te realiseren maatschappelijke doelen (zoals voor een bepaalde wijk of voor
een segment, zoals ouderen of mensen met een
beperking). Inkopers moeten zich in deze materie
verdiepen, met interesse en enthousiasme.
•Het succes van experimenten hangt vaak af van mensen. Die moeten passie voelen voor kwaliteit van zorg
en gedrevenheid tot realiseren van verbetering. Het is
dit soort mensen, in zowel de gemeentelijke wereld als
die van de professionals op de werkvloer, dat er samen
voor kan zorgen dat contracteren op uitkomsten een
succes wordt.
•Aan de kant van de zorgaanbieders moeten partijen en
personen in staat en bereid zijn om hun resultaten te
articuleren in termen van kwaliteit en verbetering voor
de cliënt.
•Een van de redenen waarom uitkomstbekostiging nog
beperkt gebruikt wordt, is dat er eindeloos onderzoek
gedaan kan worden naar ‘de ideale set uitkomstmaten’.
De kunst is om hiermee pragmatisch om te gaan. Als
de perfecte uitkomsten niet beschikbaar zijn, gebruik
dan de beschikbare data en formuleer op basis daarvan
uitkomstindicatoren.
•Wees selectief in het aantal indicatoren. Het volledig
en perfect benaderen van ‘de’ waarheid zal nooit lukken. Kies daarom, in samenspraak tussen gemeenten
en zorgprofessionals, een beperkte set indicatoren
waarvan beide partijen verwachten dat die een goed
beeld zullen geven van uitkomsten voor de burger.
Durf hiermee te experimenteren en stel de set indicatoren ‘tijdens de rit’ op onderdelen bij. Het is beter om
hierbij niet te willen streven naar uniformiteit en naar
overeenstemming tussen de gemeente en álle zorgaanbieders. Gemeenten moeten aan de slag gaan met
enkele ambitieuze zorgaanbieders die voor dit avontuur
willen gaan. Als die eenmaal voldoende impact hebben
in de markt, zullen andere aansluiten.
•Meerjarenafspraken zijn essentieel: contracteren op
uitkomsten is een lange termijnafspraak. Financiers
en aanbieders gaan samen het traject in om de zorg
beter te maken voor de burger, maar het is een illusie
dat deze verandering van de ene op de andere dag
zal optreden. Door continu te stimuleren op goede
uitkomsten worden er non-stop verbeterslagen gemaakt. Voor zowel de aanbieder als de financier is dit
een nieuw systeem. De afspraken zullen door de jaren
heen steeds aangescherpt moeten worden. Vanuit het
aanbiederperspectief kan steeds beter voldaan worden
aan de uitkomsten, door opgedane ervaringen. Vanuit
het financierperspectief zullen de uitkomsten steeds
bijgesteld moeten worden naar een hoger niveau, om
zo de aanbieders te blijven stimuleren om de zorg te
verbeteren. De uitkomsten zullen moeten worden
aangepast, als blijkt dat ze niet meer onderscheidend/
bijdragend zijn. Het realiseren van kwaliteitsverbetering
en innovatie brengt kosten met zich mee. Aanbieders
zijn alleen bereid tot deze investering als het nieuwe
systeem ook daadwerkelijk beloningen tegenover
de resultaten zet. Vertrouwen in een nieuw stabiel
systeem (en lange termijnafspraken maken daar zeker
deel van uit) is essentieel om de transitie mogelijk te
maken.
33 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
7.2 Risico’s
Elk vorm van bekostigen heeft voordelen, nadelen en
risico’s. Hier volgt een aantal risico’s:
•Een risico vormt de kwaliteit van data. Vooraf moet
goed worden onderzocht of de gewenste uitkomstindicatoren gemeten kunnen worden met betrouwbare
gegevens. Is dit niet het geval, dan verdient een indicator van het niveau ‘second best’ de voorkeur.
•Als aanbieders te afhankelijk worden van de uitkomsten, bestaat het gevaar van gaming van data. Aanbieders komen in de verleiding om data achter te houden
of onjuiste data aan te leveren. Juist in de beginfase
is het leren van de data heel belangrijk en is betrouwbaarheid essentieel. Op termijn is het dan ook nodig
de aangeleverde kwaliteitsdata te verifiëren, net zoals
de accountant nu doet bij financiële data.
•Gemeenten voorzien een tekort en mogelijke budgetoverschrijdingen in de Wmo en de zorg voor jeugd. Volledig bekostigen op uitkomsten, in een transitieperiode
waarin uitkomstindicatoren nog niet uitgekristalliseerd
zijn, leidt tot financiële risico’s. Het is dan ook verstandig om gefaseerd te werken, waarbij gestart wordt
met een functiebekostiging voor het sociale wijkteam
in combinatie met een bonus/malus op uitkomstindicatoren.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
•Als alleen wordt gekeken naar de uitkomsten per
cliënt, bestaat het gevaar van risicoselectie. Het gevaar
dus dat aanbieders alleen zorg en ondersteuning
bieden aan die cliënten bij wie veel winst te behalen
valt, waardoor bij andere cliënten het gevaar ontstaat
van onderbehandeling of van het doorschuiven naar
duurdere vormen van zorg (tweede lijn). Gemeenten
moeten er daarom voor zorgen dat ze een totaalbeeld
krijgen, al dan niet per wijk. Waarbij naast cliëntervaringen ook ervaringen van maatschappelijke partners
worden gemeten, en indicatoren worden ingezet die
in breder perspectief laten zien hoe het in de wijk of
gemeente gaat.
34 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
35 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
8
Drie mogelijke routes
De kern van uitkomstbekostiging is dat aanbieders worden gecontracteerd op basis van kwaliteit en van
beoogde resultaten, dat wordt gestuurd op het behalen van de uitkomsten en dat de bekostiging deels of
helemaal afhangt van de bereikte uitkomsten. Zoals eerder gemeld, zijn er verschillende varianten mogelijk,
zoals een deel van de bekostiging afhankelijk maken van het bereikte resultaat via een bonus/malus of bij
niet-bereiken van het resultaat het contract niet verlengen.
Welke route gaat u doorlopen?
Transitieroute 1
Uitkomstbekostiging op langere termijn, maar wel nu
alvast beginnen met uitkomsten meten
Enkele gemeenten hebben aangegeven dat ze in 2015
en mogelijk ook nog 2016 de bestaande contracten met
aanbieders willen behouden. Deze gemeenten willen
vooralsnog de focus leggen op de continuïteit van zorg
en het beheersen van de kosten. In het inkoopdocument
wordt niet opgenomen dat (een deel van) de bekostiging
afhankelijk wordt gesteld van de uitkomsten.
Om op langere termijn wél te kunnen sturen op kwaliteit
en beoogde resultaten, adviseren wij om dan toch alvast
de gewenste uitkomsten te definiëren en die ook te meten (dus alvast starten met fase 1 en fase 2 uit figuur 3
op pagina 16). Door het slim combineren van databronnen
is er al een set van instrumenten in huis om die informatie zonder veel extra inzet van middelen of mensen te
verkrijgen. Dit geeft inzichten in de uitkomsten en vormt
een goede basis voor het afsluiten van nieuwe contracten
bij een nieuwe inkoopronde.
Transitieroute 2
In 2015 starten met een deel van de bekostiging
afhanke­lijk maken van uitkomsten
Dit is de route van gemeenten die besluiten om vanaf
volgend jaar te starten met een eerste stap in uitkomstbekostiging, namelijk door een deel van de bekostiging
afhankelijk te stellen van de uitkomsten. In de praktijk
zien we ook dat gemeenten hiermee willen bevorderen
dat organisaties in de wijk gaan samenwerken om doelen
te bereiken. Een mogelijk plan van aanpak is:
aDefiniëren van uitkomsten
Om te beginnen worden de gewenste uitkomsten
benoemd, en vertaald naar indicatoren die deze gaan
meten. De gewenste uitkomsten kunnen worden
geformuleerd voor de stad, een bepaalde wijk of een
specifieke doelgroep. Indien gewenst, kunnen doelen
en indicatoren worden getoetst, op haalbaarheid en
praktische uitvoerbaarheid, tijdens een marktconsultatie of werksessie. Daarna volgt, op basis van de
indicatoren, het definiëren van de databehoefte en het
bekijken welke bestaande bronnen de gegevens kunnen leveren.
bOpstellen van inkoopdocument
De resultaten van het voorgaande worden verwerkt in
het inkoopdocument (bestek). Sommige gemeenten
zullen de vertaling naar gewenste data nog niet gereed
hebben op het moment dat het inkoopdocument
gepubliceerd wordt. Dan kan worden volstaan met het
hierin opnemen van de uitkomsten waarop de gemeente wil gaan sturen.
Daarnaast wordt in het inkoopdocument aangegeven
hoe de bekostiging wordt vormgegeven en welk deel
afhankelijk wordt van behaalde uitkomsten.
Op basis van het inkoopdocument geven de aanbieders aan op welke manier ze de uitkomsten willen
realiseren en hoe de toegankelijkheid wordt geborgd.
c Meten van uitkomsten
Met de aanbieders wordt concreet afgesproken
welke data vanuit het primaire proces nodig zijn voor
het meetbaar maken van de uitkomsten. Dit proces
36 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit
start vanaf komend najaar en loopt door gedurende
de contractperiode. Door uitkomsten periodiek met
de aanbieders te bespreken ontstaat een cultuur van
continue verbetering.
d Contracteren van uitkomsten
Gemeente en aanbieder maken contractuele afspraken
over te behalen uitkomsten en over de manier van bekostiging. Hierbij worden ook afspraken gemaakt over
het meten van uitkomsten, het beschikbaar stellen van
data en eventueel ook het meewerken aan interpretatie van de uitkomsten. Hierdoor wordt een goede basis
gelegd om vanaf 2017 uitkomstbekostiging breder in te
zetten.
Route 3
Meteen kiezen voor volledige uitkomstbekostiging
Het is niet waarschijnlijk dat gemeenten vanaf 2015 voor
deze route kiezen. Vanwege de beperkt beschikbare tijd
zullen ze liever pragmatisch en incrementeel aan de slag
gaan. Ook aanbieders zullen er weinig voor voelen om
vanaf 2015 de bekostiging van hun dienstverlening compleet afhankelijk te maken van bereikte uitkomsten. Dit
ook omdat nu nog, voorafgaand aan de decentralisatie,
betrouwbare inzichten ontbreken om te kunnen komen
tot goede en meetbare uitkomsten.
Tot slot
Hoewel uitkomstbekostiging niet van vandaag op morgen
100% ingevoerd zal worden, kunnen nu al belangrijke
stappen gezet worden naar sturen op kwaliteit en resultaten. Dit maakt het voor de langere termijn mogelijk
om te betalen voor kwaliteit, in plaats van voor volume.
Dit vraagt om visie en leiderschap van gemeenten en
aanbieders, met als resultaat maximale resultaten voor
de burger.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
37 | CURE Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
Uitkomstbekostiging in DE
CURE
38 | CURE Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
1
Van tekentafel naar actie
“
That any sane nation, having obser ved that you could provide for the supply
of bread by giving bakers a pecuniar y interest in baking for you, should go
on to give a surgeon a pecuniar y interest in cutting off your leg, is enough
to make one despair of political humanity.
George Bernard Shaw
1.1Inleiding
Economen, beleidsmakers, artsen en schrijvers als
George Bernard Shaw weten al ruim een eeuw dat elke
specifieke manier van betalen (bekostiging) zijn eigen,
specifieke aanbiedersgedrag oproept. Als je bijvoorbeeld
verrichtingen per stuk betaalt (‘fee-for-service’), dan krijg
je veel verrichtingen en een hoge productiviteit, maar
weinig aandacht voor samenhang en kwaliteit.
Een andere mogelijkheid zijn vaste, alomvattende budgetten, voor bijvoorbeeld een ziekenhuis, AWBZ-instelling,
buurthuis of vakgroep. Het voordeel hiervan is administratieve eenvoud en effectieve kostenbeheersing. Maar de
ervaring leert ook dat dit leidt tot lagere productiviteit en
onderbehandeling, vaak resulterend in wachtlijsten.
Een derde variant is productbekostiging, door middel van
bijvoorbeeld DOT-zorgproducten of zorgzwaartepakketten.
Dit wordt ook wel ‘episode-based payment’ genoemd, of
‘bundled payment’. Voor de benodigde zorg voor patiënten met een vergelijkbare zorgvraag (zoals diabetes of
galblaasklachten) krijgen aanbieders een vast bedrag.
Dit stimuleert doelmatigheid: hoe minder ligdagen en
interventies, hoe meer de aanbieder overhoudt. Maar
tegelijkertijd werkt deze financiering nog steeds volumestimulerend: hoe meer zorgproducten worden geleverd,
hoe meer omzet er wordt gegenereerd. En voor veel
producten in de Nederlandse DOT-systematiek geldt zelfs
dat langer opnemen, of meer polikliniekbezoeken, leidt
tot nog weer extra inkomsten.
De afgelopen decennia is het besef gegroeid dat, ongeacht het type bekostiging of zorgstelsel, het meten van
kwaliteit cruciaal is voor zowel betere kwaliteit als lagere
kosten. Steeds meer onderzoek laat zien dat hogere kwaliteit vaak leidt tot mínder kosten, doordat bijvoorbeeld
complicaties voorkomen worden.1
1
“
39 | CURE Betalen voor kwaliteit
in The Doctor’s Dilemma (1906)
Ever y system is perfectly designed
to get the results it gets - Paul Batalden
In de Verenigde Staten wordt ‘fee-for-service’bekostiging mede verantwoordelijk gehouden voor
de explosie van zorgkosten daar, en voor het gebrek
aan coördinatie en samenwerking. Zo toont recent
onderzoek aan dat een ziekenhuis in de VS tot 300%
meer verdient aan een operatie met complicaties dan
aan een goed verlopen operatie.
Economische prikkels werken grotendeels onbewust.
Amerikaanse artsen zijn natuurlijk niet uit op het creëren van complicaties. Maar dit maakt het effect op de
volumes en uitkomsten van zorg niet minder krachtig.
Andersom is in Nederland juist gesuggereerd dat het
einde van het budgetsysteem en de komst van meer
op productie gerichte bekostiging hebben bijgedragen aan de scherpe verbetering van de levensverwachting van ouderen in het voorbije decennium.
Zie o.a. Eappen e.a., ‘Relationship Between Occurance of Surgical Complications and Hospital
Finances’, JAMA, (2013) en Mackenbach e.a., ‘Snelle
toename van de levensverwachting in Nederland effect van meer gezondheidszorg voor ouderen’,
NTvG, (2012).
Bij het meten van kwaliteit zijn intussen grote stappen
gemaakt. Een aantal klinische registraties was al tientallen jaren actief, zoals NICE voor de IC, de BHN en de
kankerregistratie. Maar de afgelopen jaren zijn hier tal van
initiatieven bijgekomen, zoals kwaliteitsprogramma’s van
Zorgverzekeraars Nederland, Achmea, Meetbaar Beter,
DICA, et cetera.
James, B.C. and L.A. Savitz (2011), ‘How Intermountain trimmed health care costs through robust quality improvement efforts.’
Health Affairs. Voor de Nederlandse situatie: KPMG Plexus en Vektis (2011), Onderzoek naar de meerwaarde van ParkinsonNet.
www.kpmg.com/nl/parkinsonnet
40 | CURE Betalen voor kwaliteit
In onze publicatie Meten van zorguitkomsten - de heilige
graal binnen handbereik2 lieten we in 2012 zien dat in de
ziekenhuiszorg, maar ook in andere sectoren, het merendeel van de uitkomsten van zorg al gemeten wordt. Niet
alleen met klinische registraties, maar ook met Patient
Reported Outcome Measures (PROMs) en declaratiedata.
De kunst zit hem nu vooral in het koppelen van bronnen,
om zo deze data om te zetten naar uitkomstinformatie.
Steeds vaker klinkt nu dan ook de roep om niet langer
te betalen voor volume, maar in plaats daarvan voor
kwaliteit. Een voorbeeld is de motie-Smilde uit 2011: “De
Tweede Kamer roept de regering op in overleg met alle
partijen te komen tot een breed gedeelde en breed gedragen visie met als uitkomst de introductie van uitkomstbekostiging3 uiterlijk in 2020.”4
© 2014 KPMG Advisory N.V.
Zowel in de AWBZ als in de Zorgverzekeringswet (Zvw)
was er in de periode 2000-2010 zo’n 2,75% kostengroei
jaar-op-jaar met als oorzaak volumegroei die sterk samenhangt met het betalen voor volume. Over een periode van
tien jaar wordt hiermee zo’n 30% (!) van de totale kosten
van zowel de AWBZ als de Zvw verklaard.5
Recentelijk is het eerste voorbeeld van uitkomstbekostiging in Nederland gerealiseerd. Wij menen dan ook dat
uitkomstbekostiging belangrijk kan bijdragen aan de gigantische taak waar de zorgsector voor staat: een lagere
kosten(groei) met behoud of verbetering van kwaliteit.
ParC heeft de primeur
Zorgverzekeraars CZ en VGZ hebben in december 2013 samen met ParC Kliniek Oost-Nederland in Nederland
de eerste vorm van uitkomstbekostiging neergezet (ParC is onderdeel van UMC St. Radboud). Voor chronische
Parkinson-patiënten betekent waarde: een zo zelfstandig mogelijk leven. Daarom zijn de zorgproducten aangepast
naar herkenbare varianten waarvan de kwaliteit te meten is, zonder element van fee-for-service. De producten zijn
opgesplitst naar aparte abonnementstarieven voor Parkinson <5 jaar, Parkinson 5-10 jaar en Parkinson >10 jaar. En
dus niet langer gebaseerd op verrichtingen.
Toen er eenmaal betekenisvolle producten waren, zonder mogelijkheden tot fee-for-service en upcoding, was het
definiëren van uitkomsten relatief eenvoudig. Voor Parkinsonzorg gaat het dan om een Parkinson-specifieke PROM,
om het percentage patiënten met een verpleeghuisopname, om het percentage patiënten met een ziekenhuis- of
AWBZ-opname en om het percentage patiënten met een heupfractuur. Dit alles natuurlijk casemix-gecorrigeerd.
Gedurende 2014 wordt gemonitord in hoeverre ParC in staat is om de afgesproken kwaliteit van zorg te leveren.
Dit vraagt om transparantie op het gebied van gerealiseerde uitkomsten. Op alle genoemde uitkomstmaten wordt
ParC vergeleken met andere zorgaanbieders. De data worden verkregen via de PROM en declaraties. De gekozen
indicatoren prikkelen tot het leveren van een goede kwaliteit van zorgverlening en tot het voorkomen dat patiënten
worden opgenomen in het ziekenhuis. Als ParC erin slaagt betere uitkomsten te realiseren kan het in patiëntaantallen harder groeien dan andere ziekenhuizen, via gedifferentieerde inkoop door de zorgverzekeraars.
De komende jaren ligt de uitdaging in het verbreden van de samenwerking door de gehele keten heen. Naast afspraken tussen zorgverzekeraar(s) en ParC, is het voor het bereiken van optimale waarde van zorg belangrijk dat meer
ziekenhuizen en meer eerstelijns zorgaanbieders zich hierbij aansluiten. Nog los van de doorontwikkeling die voor
ons ligt, zijn deze afspraken ook nu al een uitstekend voorbeeld voor de zorg bij andere chronische aandoeningen.
KPMG Plexus (2012), Meten van zorguitkomsten - de heilige graal binnen handbereik www.kpmg.com/nl/metenvanzorguitkomsten.
In de originele motie wordt gesproken over uitkomstfinanciering, hiermee wordt hetzelfde bedoeld als met uitkomstbekostiging.
4
Motie-Smilde 2011, kamerstukken 33000 XVI nr45.
5
KPMG Plexus (2012), Excess growth www.kpmg.com/nl/excessgrowth.
2
3
© 2014 KPMG Advisory N.V.
41 | CURE Betalen voor kwaliteit
Pay-for-performance niet de oplossing
Gestandaardiseerde, evidence-based inrichting van zorgprocessen is een sine qua non voor aanbieders die de beste
zorg willen leveren. Maar dit zijn noodzakelijke voorwaarden - en geen voldóende voorwaarden. Diverse studies
vinden geen relatie tussen een hoge score op afzonderlijke processtappen, zoals het volgen van richtlijnen, en excellente uitkomsten.
Belonen van hoge processcores, wat in het buitenland veel gebeurt via pay-for-performance (P4P), is dan ook riskant,
zoals in toenemende mate wordt onderkend. Alleen als de professionals strak gericht blijven op optimale uitkomsten, kan worden voorkomen dat meer wordt betaald voor dezelfde resultaten.
Een voorbeeld van dat laatste is een project van de NHS, waar via P4P, betaald werd voor een ‘betere’ kwaliteit van
hypertensiezorg. Ondanks goede scores op zaken als het aantal bloeddrukcontroles, werden geen verbeteringen
gezien op de punten waar het echt om ging, zoals het verminderen van het aantal beroertes of hartinfarcten. Dit
voorbeeld toont duidelijk dat betalen voor procesmaten niet de weg voorwaarts is.
Dé kunst is om uitkomsten centraal te stellen. ‘Performance’ definiëren als een proces- of structuurmaat is niet de
weg vooruit.
Zie o.a. Serumaga et al, “Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the
United Kingdom: interrupted time series study”, BMJ, 2011.
1.2 Kwaliteit als medicijn6: aan de slag met
uitkomstbekostiging
Invoeren van uitkomstbekostiging is een van de strategieën om de zorg in Nederland van hoge kwaliteit en toch
betaalbaar te houden. Door te betalen voor kwaliteit in
plaats van voor volume wordt immers zorg met een hoge
toegevoegde waarde beter vergoed.
In deze publicatie bespreken we het ‘wat, waarom en
hoe’ van uitkomstbekostiging, zodat in 2020 voor het
merendeel van de zorg betaald kan worden voor kwaliteit
in plaats van voor volume. We beschrijven hoe uitkomstbekostiging praktisch kan worden vormgegeven, aan
de hand van een door KPMG International ontwikkelde
methodiek (zie figuur 1).7
Uitkomstbekostiging start met het duidelijk definiëren van
gewenste uitkomsten en het ontwikkelen van indicatoren
waarmee die structureel meetbaar zijn. Vervolgens kunnen financiers hierop gaan sturen, en op uitkomsten gaan
contracteren. De komende hoofdstukken laten zien hoe
uitkomstbekostiging in de cure in Nederland vormgegeven kan worden.
Figuur 1
De cyclus van uitkomstbekostiging
3. Contracteren
van uitkomsten
Betaaltitel
en wijze van
zorginkoop
1. Definiëren van
uitkomsten
Bepaal
doel, scope
(aandoening/
populatie) en
indicatoren
2. Meten van uitkomsten
• Databronnen en methoden
• Baseline prestaties en targets
Bron: KPMG International
Ontleend aan titel rapport Booz & Company (2012), Kwaliteit als medicijn, waarin wordt geschat dat via het betalen voor kwaliteit
jaarlijks € 4 tot € 8 miljard bespaard kan worden.
7
In de Engelstalige literatuur wordt gesproken over value-based purchasing (VS) of outcome-based commissioning (VK).
6
42 | CURE Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
43 | CURE Betalen voor kwaliteit
2
Definiëren van uitkomsten
2.1 Patiëntenperspectief centraal
Met het inzicht dat uitkomsten centraal moeten staan
komt ook het inzicht dat we te lang de kwaliteit van zorg
hebben gemeten vanuit aanbiedersperspectief. Dit gebeurde onder meer met indicatorensets voor ziekenhuizen, voor de huisartsenzorg, voor de fysiotherapie. Ook
het Zichtbare Zorg-programma was gefocust op sectoren:
ziekenhuiszorg, GGZ, huisartsenzorg, eerstelijnsverloskunde, et cetera.
Maar deze aanpak zet niet de patiënt centraal, maar de
aanbieder, terwijl de ervaring nou juist leert dat zorg
voor patiënten over aanbieders heen gaat. Kwaliteit van
zorg en uitkomsten zijn een resultante van de hele keten
en hun onderlinge samenwerking. Het is administratief
misschien eenvoudiger om aanbieders te vragen om zelf
kwaliteitsinformatie te leveren, maar met een patiëntenperspectief heeft dit weinig te maken.
Voor de traumazorg is het ziekenhuis op zichzelf natuurlijk
essentieel, maar voor het eindresultaat voor de patiënt
telt evenzeer de kwaliteit van de ambulancezorg en van
de revalidatie. Voor veel electieve zorg is óók goede vooren nazorg in de eerste lijn cruciaal. En zowel geboortezorg
als chronische zorg is evident instellingsoverschrijdend.
In de Verenigde Staten heeft het National Quality Forum
daarom opgeroepen om minder te focussen op de ‘silo’s’
waarin aanbieders zijn onderverdeeld, en meer op ‘strategic alignment’ tussen kwaliteitsmeting en de trend naar
meer integrale levering van zorg (figuur 2).8
...naar focus op zorgstromen
Generalistische
geneeskundige
zorg
Revalidatie
Ziekenhuizen
Verloskundigen
Fystiotherapie
Huisartsen
Van focus op losse aanbieders...
900
draaien
(incl.
individuele
preventie,
incl. basis
spoedzorg)
Complexe spoedzorg
Chronische zorg
Oncologische zorg
Zwangerschaps- en geboortezorg
Electieve zorg
‘Eerste lijn’
‘Tweede lijn’
Figuur 2
Relevante eenheden voor kwaliteitsmeting en uitkomstbekostiging
De zorgstromen, waarin de patiënt/persoon centraal staat. Dit schema is niet bedoeld als een definitieve of complete weergave.
8
NQF Measure Application Partnership (MAP) Pre-Rulemaking Report (2012).
© 2014 KPMG Advisory N.V.
44 | CURE Betalen voor kwaliteit
2.2 Focus op uitkomsten
Kwaliteit meten in de zorg kwam lange tijd neer op het
meten van structuurindicatoren: verifiëren of professionals wel over de juiste training beschikten, of operatiekamers aan de bouwvoorschriften voldeden en goed
werden schoongemaakt, of organisaties wel over de
juiste protocollen beschikten. Maar zo’n tien jaar geleden
is ook begonnen met meten wat die professionals nu
eigenlijk deden (procesindicatoren). Werden de richtlijnen
ook gevolgd? Hoeveel procent van de patiënten kreeg bij
ontslag de juiste medicatie mee? Werden klinische registraties goed gevuld? Et cetera.
Het grote voordeel van bovengenoemde structuur- en procesindicatoren was dat die relatief eenvoudig meetbaar
zijn en dat aangrijpingspunten voor verbetering helder
zijn. Bij het alternatief, uitkomstindicatoren, was het
aangrijpingspunt voor verbetering minder duidelijk. Bovendien waren deze indicatoren volgens velen (nog) te complex om ze goed te kunnen meten, bijvoorbeeld vanwege
het probleem van onvergelijkbaarheid van patiënten.
Toch ontstaat nu wereldwijd het besef dat voor patiënten, inkopers en de samenleving als geheel de waarde
van structuur- en procesindicatoren beperkt is. Dit zowel
wat betreft het rapporteren aan de buitenwereld als wat
betreft het echt goed doorgronden van het resultaat.
Ze meten wel belangrijke randvoorwaarden voor goede
zorg en geven aangrijppunten voor verbeteringen via de
interne verbetercyclus, maar hoge scores op deze indicatoren betekenen nog niet excellente uitkomsten. En dat
laatste is waar het echt om gaat.
Uitkomstindicatoren stimuleren innovatie, terwijl structuur- en procesindicatoren innovatie soms in de weg
staan. Afwijken van een bestaand protocol, wat innovatie bijna altijd inhoudt, betekent lagere scores op deze
maten.
Een mooi voorbeeld in Nederland is de Xpert Clinic,
die bij de behandeling van carpaal tunnel syndroom
de zenuwen in de arm laat meten door een computer
in plaats van door een neuroloog. Dit is, mits goed
uitgevoerd, net zo betrouwbaar, en de kosten zijn
lager. Maar omdat het huidige protocol vereist dat
een neuroloog dit doet, belandt de Xpert Clinic lager
in de scores van zorgverzekeraars.
Aanbieders worden dus gestimuleerd om zo goed mogelijk het protocol na te leven, ongeacht of dit leidt tot het
beste resultaat voor de patiënt.
Uiteindelijk moeten aanbieders worden afgerekend op
uitkomsten, want dát is wat voor gebruikers van zorg echt
telt. Aanbieders en professionals kunnen op basis van de
meest recente literatuur zelf bepalen hoe precies de zorg
het beste geleverd kan worden. Structuur- en procesma-
Internationale initiatieven: ICHOM en BMJ Outcomes
Uitkomsten meten staat niet alleen in Nederland hoog op de agenda. In veel landen wordt hiernaar gekeken. Hierbij is
het inzicht gegroeid dat dé set van uitkomstindicatoren niet bestaat. Er zijn nu twee initiatieven om meer samenhang
te proberen te krijgen: ICHOM en BMJ Outcomes.
Het International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) brengt experts bij elkaar met als
doel het ontwikkelen van compacte sets van relevante uitkomstmaten voor specifieke aandoeningen. Die worden
gepubliceerd en beschikbaar gesteld aan iedereen die ermee wil werken. Er zijn intussen sets voor vier aandoeningen.
BMJ Outcomes is een discussieplatform op het gebied van uitkomstmaten, dat ondersteund wordt door KPMG
en is gelanceerd op het International Forum on Quality and Safety in Healthcare 2014 (Parijs in april 2014). Op dit
platform kunnen deelnemers uitkomstmaten die zij ontwikkeld hebben met elkaar delen. Ze kunnen ervaringen
met uitkomstmaten uitwisselen en in contact komen met deelnemers die dezelfde, of juist andere, uitkomstmaten
gebruiken.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
45 | CURE Betalen voor kwaliteit
Patiëntervaring
Effectiviteit
Kwaliteit
Veiligheid
Heupvervanging
Waarde
Kosten
Structuur en proces
Uitkomsten
Minder focus op structuur en proces
voorbeelden
Meer focus op uitkomsten
voorbeelden
• % adequate trombose profylaxe
• % adequate scores op Patient Reported Outcome
Measures (PROMs) (gezondheidsstatus, herstelproces,
postoperatieve pijn/infectie)
• % adequate antibiotica profylaxe
• % adequate fysiotherapeutische behandeling
• Doorlooptijd tussen eerste poliklinische
bezoek en operatie
• % patiënten met revisiechirurgie <3 jaar
• Totale kosten van heupslijtage gerelateerde zorg
Figuur 3
De transitie van proces- en structuurindicatoren (rood) naar uitkomstindicatoren (groen)
Proces- en structuurmaten kijken alleen naar het plaatsvinden van een heupvervanging als zodanig. Uitkomstindicatoren kijken naar de
daadwerkelijke gevolgen voor de patiënt, waarbij kwaliteit (patiëntervaring, effectiviteit en veiligheid) vooropstaat, en naar de kosten die
van belang zijn voor de financier en gemeenschap. Een technisch goed verlopen operatie zonder klachtenvermindering voor de patiënt is
geen goede uitkomst!
ten kunnen nuttig zijn voor interne verbeterprocessen,
maar het meten van uitkomsten creëert een duidelijke
focus op het doel van alle processtappen: het uiteindelijke
resultaat (zie figuur 3).
Vóór alles: de juiste data
Waar lang gedacht is dat definiëren van juiste uitkomsten (te) moeilijk is, blijkt dit heel goed mogelijk te zijn
als het patiëntenperspectief centraal staat. Dan blijkt dat
de typen gewenste uitkomsten zeer overeenkomen per
groep van diagnosen (basiszorg, spoedzorg, chronische
zorg, oncologische zorg en electieve zorg). In tabel 1 op
de volgende pagina zijn de belangrijkste uitkomsten per
groep van diagnosen samengevat. Op basis van de tabel
op de volgende pagina, in combinatie met diagnosespecifieke literatuur, zijn clusters van diagnosespecifieke
uitkomsten te destilleren. Deze kunnen de basis vormen
voor uiteindelijke uitkomstindicatoren, welke vervolgens
gemeten dienen te worden.
• relevantie voor de patiëntengroep
De kwaliteit van een uitkomstindicator hangt af van
drie elementen:
• kwaliteit van het meetinstrument
• kwaliteit van de gebruikte data
Dat laatste element wordt steeds meer een aandachtspunt. Uitkomsten zullen alleen kloppen als we
precies en volledig registreren, én ook controleren of
dit daadwerkelijk gebeurt. Net zoals dit vanzelfsprekend praktijk is bij de financiële data voor een jaarrekening, waarbij de accountant een verklaring geeft.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
46 | CURE Betalen voor kwaliteit
Diagnose groep / zorgstroom
Belangrijkste uitkomsten
Klinische registratie /
declaratiedata
Patient reported
Basiszorg in de eerstelijn
(primair huisartsenzorg,
samen met andere eerstelijnsprofessionals)
• De belangrijkste uitkomst
is het voorkomen van
exacerbaties door
primaire en secundaire
preventie (en hiermee
het voorkomen van
tweedelijnszorg)
• Percentage mensen
dat vermijdbare/
substitueerbare
tweedelijnszorg nodig
heeft, uitgesplitst in
doelgroepen (chronisch
(diabetes/COPD), ouderen,
electieve zorg)
• Algemene kwaliteit van
leven / gepercipieerde
gezondheid
• Levensverwachting
Complexe spoedzorg
(AMI, CVA, trauma, et cetera)
• Overleving
• Voorkomen van
aandoeningspecifieke
morbiditeit
• Behoud van zelfstandig
functioneren
• Arbeidsparticipatie
Chronische zorg
(diabetes, COPD, et cetera)
• Voorkomen van
exacerbaties en onnodige
zorg
• Voorkomen van
aandoeningspecifieke
complicaties
• Overleving na bijv. 30/90
dagen
• Zelfstandigheid van
functioneren
• Functionele status na bijv.
90 dagen
• Arbeidsparticipatie
• Percentage
aandoeningspecifieke
morbiditeit (zoals
heroperaties)
• Percentage opnames
• Aandoeningspecifieke
complicaties (bijvoorbeeld
nefropathie bij diabetes)
• Mate van functioneren en
gepercipieerde klachten
• Arbeidsparticipatie
• Kwaliteit van leven
• Arbeidsparticipatie
Oncologische zorg
(borstkanker, longkanker, et
cetera)
• Overleving
• 1/3/5 jaars overleving
• Kwaliteit van leven (incl. pijn)
• Voorkomen van
aandoeningspecifieke
morbiditeit
• Percentage
aandoeningspecifieke
morbiditeit (zoals
incontinentie na
prostaatchirurgie)
• Arbeidsparticipatie
• Kwaliteit van leven (incl. pijn)
• Arbeidsparticipatie
Geboortezorg
• Gezonde moeder
• Gezond kind
• Percentage mortaliteit
moeder
• Morbiditeit moeder
(percentage sectio’s e.d.)
• Percentage mortaliteit kind
• Morbiditeit kind: APGARscore
Electieve zorg
(hernia, liesbreuk, spataderen,
et cetera)
• Geen onnodige
behandelingen
• Minimaal aantal
complicaties als gevolg van
behandeling
• Ingreep leidt tot
verbetering in functioneren
• Praktijkvariatie (aantal
ingrepen per 100.000
inwoners)
• Aandoeningspecifieke
morbiditeit (zoals
heroperaties, infecties,
etcetera)
• Verbetering in functioneren
(verandering in
aandoeningspecifieke
PROM pre- en postingreep)
• Arbeidsparticipatie
Tabel 1
Uitkomsten op hoofdlijnen weergegeven voor de verschillende zorgstromen9
We hebben niet de illusie dat deze tabel uitputtend is qua uitkomsten of toepasbaar op alle diagnosen. Wel is goed zichtbaar dat op
hoofdlijnen de uitkomsten relatief eenvoudig te definiëren zijn.
9
Porter maakt nog onderscheid in verschillende niveaus van uitkomsten; dit kan behulpzaam zijn in het onderzoeken of de meest
relevante uitkomsten meegenomen zijn. Zie o.a. M.E. Porter, ‘What Is Value in Health Care?’, NEJM, (2010).
47 | CURE Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
Uitkomstindicatoren en normen definiëren
1Definieer de te meten uitkomst (bijvoorbeeld verbetering in functioneren na een knievervanging).
2Bepaal het instrument waarmee je deze uitkomst wilt meten (bijvoorbeeld de Oxford Knee Score (OKS]), een
PROM).
3Bepaal de uitkomstmaat (bijvoorbeeld het verschil tussen de pre- en de postscore op de OKS), inclusief de in- en
exclusiecriteria en - indien relevant - factoren voor zorgzwaartecorrectie.
Vervolgens kunnen een uitkomstindicator en een norm worden gedefinieerd. In dit voorbeeld kan de uitkomstindicator
bijvoorbeeld zijn: het percentage patiënten dat >2 punten vooruitgaat op de OKS na operatie. De norm kan bijvoorbeeld gesteld worden als: ‘90% van de patiënten moet minimaal 2 punten vooruitgaan op de OKS’, of ‘de gemiddelde
verbetering in OKS-score moet bovengemiddeld zijn ten opzichte van de benchmark’.
Bron: National Quality Forum (www.qualityforum.org)
48 | CURE Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
49 | CURE Betalen voor kwaliteit
3
Meten van uitkomsten
Uitvraag aan instellingen
(vragenlijst ZiZo)
Effectiviteit en patiëntveiligheid
Uitvraag aan
instellingen
(vragenlijst)
Declaratiegegevens
Patiëntenquêtes
Patiëntgerichtheid
Patiëntenquêtes primair PROMs
Klinische registraties
Figuur 4
Koppelen databronnen
Het koppelen van PROMs, klinische registraties en declaratiegegevens maakt het meten van uitkomstindicatoren nog betere mogelijk.
In de (nabije) toekomst vormen wellicht werkgeversdata een aanvullende waardevolle bron van data.
Goede kwaliteitsindicatoren voldoen aan methodologische eisen10. Voor uitkomstindicatoren geldt dit nog
sterker dan voor structuur- en procesindicatoren. Ten
eerste moeten de uitkomsten die gemeten worden, passen bij de aandoening of zorgvraag van de patiënt (zie ook
tabel 1). Daarnaast moet er een betrouwbaar instrument
zijn om de uitkomst te meten, zoals declaratiedata, een
klinische registratie of patient-reported vragenlijsten.
aanleveren van de tellers en noemers wél aanzienlijke
inspanningen kost. Dit roept veel frustratie op, bij alle
betrokken partijen.
Als uitkomstindicatoren gebruikt worden om verschillende
aanbieders met elkaar te vergelijken, moeten de uitkomsten ook onderling vergelijkbaar zijn. Bijvoorbeeld door
eenduidige definities, een eenduidige manier van meten
(meetinstrumenten), gebruik maken van zorgzwaartecorrectie en betrouwbaarheidsintervallen om toevalsvariatie
expliciet te maken.
Ook klinische registraties zijn op patiëntniveau beschikbaar. De data hiervoor moeten nauwkeurig worden ingevuld, maar dit gebeurt vaak toch al in het dossier van de
patiënt. Bovendien weegt deze administratieve belasting
voor de professionals anders, omdat deze bron primair
wordt ingezet voor en door deze professionals zelf, voor
eigen kwaliteitsmanagement.
Het uitvragen van de data bij aanbieders heeft grote
nadelen. Correctie voor zorgzwaarte is dan onmogelijk,
vanwege het ontbreken van ruwe records op patiëntniveau, net als adequate borging van de betrouwbaarheid
van de gegevens. De scores die met deze data werden
gecreëerd, zijn hierdoor van weinig waarde, terwijl het
Ten slotte vormen ook patiëntenquêtes (PROMs en eventueel CQI) niet of nauwelijks additionele administratieve
lasten voor aanbieders. In de (nabije) toekomst kunnen
hier nog andere bronnen, zoals werkgeversdata (zoals
verzuim), aan worden toegevoegd.
10
Anders ligt dit bij declaratiegegevens: hiervoor zijn geen
additionele inspanningen nodig (alles is immers toch al
geregistreerd) én de data zijn op patiëntniveau beschikbaar.
Voor een goed overzicht van alle methodologische vereisten voor een uitkomstindicator, zie het document De indicatorstandaard
opgesteld door Zichtbare Zorg (2012).
© 2014 KPMG Advisory N.V.
50 | CURE Betalen voor kwaliteit
Kansen voor uitkomstbekostiging: betalen voor kwaliteit van herniazorg
Een aandoening die de afgelopen jaren in de
belangstelling heeft gestaan, is hernia. Analyses van
declaratiedata van Vektis tonen forse verschillen (tot
een factor 10) in aantal operaties per 100.000 inwoners
tussen zowel ziekenhuizen als regio’s. Dan is er al snel
de neiging om te concluderen dat instellingen die meer
dan gemiddeld opereren, ‘te veel’ opereren.
Maar praktijkvariatie als zodanig heeft beperkte
zeggingskracht. Deze gegevens krijgen pas waarde in
combinatie met de uitkomsten van de herniazorg: kan
een patiënt weer pijnvrij door het leven en is hij weer aan
het werk? Dit kan goed gemeten worden via bestaande
PROMs voor herniazorg. Cruciaal is wel dat dan ook de
duur van de pijnklachten wordt meegenomen, omdat we
weten dat snel opereren leidt tot snelle klachtenreductie,
maar ook dat gepast gebruik van herniazorg inhoudt dat
niet te snel geopereerd wordt. Immers, de richtlijn geeft
aan dat minimaal zes weken gewacht moeten worden tot
een operatie. Opereren voor die tijd is niet geïndiceerd.
Door het combineren van praktijkvariatie gegevens
en PROMs kan al in 2014 duidelijk worden welke
zorgaanbieders een relatief hoge of lage toegevoegde
waarde leveren. Het verschil tussen de pre- en post-score
op de PROMs, afgezet tegen de kosten van herniazorg
(veroorzaakt door de mate van praktijkvariatie en de prijs),
geeft inzicht in de ‘euro per delta op de PROMs-score’.
Men kan namelijk zien wat de gemiddelde winst op de
PROM-score voor en na de operatie is per ziekenhuis en
dit afzetten tegen de kosten per ziekenhuis.
Door als zorgverzekeraar afspraken te maken over
de mate waarin ziekenhuizen of (netwerken van)
vakgroepen gepast gebruik van herniazorg kunnen
stimuleren (o.a. het verminderen van praktijkvariatie
tussen instellingen en waar nodig meer conservatief
behandelen), in combinatie met afspraken over een
targetscore op de PROMs, kan uitkomstbekostiging
worden vormgegeven (zie de figuur hieronder met
fictieve data, met rechtsboven een (fictief) optimum).
Aantal operaties per 100.000 inwoners
Gezondheidswinst minus complicaties
Gezondheidswinst
operatie
Complicaties
operatie
PROMs-effectscore
Optimaal aantal operaties per
100.000 inwoners
Zorgaanbieder levert relatief
veel waarde
Zorgaanbieder levert relatief
weinig waarde
Praktijkvariatiescore
© 2014 KPMG Advisory N.V.
51 | CURE Betalen voor kwaliteit
Accurate kostprijscalculatie: nog werk aan de winkel
Om als instelling over te kunnen stappen op uitkomstbekostiging, is inzicht in kosten cruciaal. Alleen dan zijn
reële prijzen mogelijk. Immers, het gaat uiteindelijk om de waarde van zorg: de gerealiseerde uitkomsten van
zorg per gespendeerde euro. Anno 2014 zijn ziekenhuizen verplicht om kostprijscalculaties uit te voeren en die te
verantwoorden aan de NZa. Die calculaties moeten aan NZa-richtlijnen voldoen en zijn de basis voor de prijzen van de
zorgproducten.
De huidige kwaliteit van de kostprijscalculaties is redelijk en op zich geschikt voor uitkomstbekostiging. Maar we
constateren wel vijf aandachtspunten:
1De calculaties houden geen rekening met de kosten van onder- en overcapaciteit van personeel, materiaal en
activa. Hierdoor blijven inefficiëntie en frictiekosten niet-inzichtelijk; ze worden botweg omgeslagen over de
zorgproductprijzen.
2In de toedeling van kosten naar zorgactiviteiten (verrichtingen) wordt vaak gebruikgemaakt van wegingsfactoren en
niet van daadwerkelijke individuele tijdregistraties. OK’s zijn een uitzondering: daar gebeurt toedeling vaak wél op
basis van tijdregistraties per OK-verrichting. Maar met de intensiteit van een verrichting (hoeveel mensen staan er
in de OK?, welke apparatuur wordt gebruikt?) wordt nooit rekening gehouden. En daarmee is de kostentoedeling
aan zorgactiviteiten ook in dit geval per definitie niet juist.
3De calculaties zijn sterk gebaseerd op de NZa-richtlijnen. Dit leidt ertoe dat er geen rekening wordt gehouden met
onder meer toekomstige investeringen, (financiële) risico’s, versnelde afschrijvingen, creëren van voorzieningen
en dotatie aan het eigen vermogen ten behoeve van de solvabiliteit. De kostprijs is hiermee een nacalculatorische
grootheid, die niet zonder meer gebruikt kan worden in de onderhandeling met de zorgverzekeraar. Hiervoor
moeten echte verkoopprijzen worden opgesteld.
4Voor validatie van de kostprijzen is vaak te weinig tijd, wat leidt tot beperkte interne acceptatie van kostprijzen.
5De kostprijzen zijn gebaseerd op maar een deel van het zorgpad (‘cycle of care’) en niet op de gehele behandeling
of aandoening. Ook zijn ze nog vaak specialisme-/afdelingsgebonden, waarbij geen rekening wordt gehouden met
multidisciplinaire behandeling.
Slimme keuzes in het combineren van databronnen
vergroten de vergelijkbaarheid en betrouwbaarheid van
de informatie (zie figuur 4 op pagina 49). Door declaratiegegevens te verbinden met klinische registratiegegevens kan de betrouwbaarheid van beide bronnen verder
worden gevalideerd en wordt het mogelijk om uitkomstmaten te bepalen, ook buiten het bereik van de klinische
registratie. Andersom kan een klinische registratie verbeteren, omdat preciezere diagnosestelling en zorgzwaarte
beschikbaar komen. Een voorbeeld hiervan kan zijn de
klinische registratie voor CVA-zorg die nu wordt opgezet.
Hierin is opgenomen wat de ernst van de beroerte en de
mate van bewustzijn is als de patiënt het ziekenhuis in
komt. Hierdoor is een betere zorgzwaarte-correctie mogelijk dan nu het geval is op basis van declaratiegegevens
waarbij gekeken wordt naar leeftijd, geslacht, sociaal-
economische status en de ziektegeschiedenis. Andersom
kunnen declaratiegegevens meerjarige uitkomsten in
kaart brengen (leeft iemand na 5 jaar nog?) en informatie
verschaffen over het traject na het ziekenhuis (is iemand
opgenomen in een verpleeghuis of juist thuiswonend?).
Dit soort slimme keuzes verminderen ook de administratieve lasten. Dat wat in de ene registratie al is vermeld,
hoeft niet meer separaat te worden uitgevraagd. Daar
waar declaratiegegevens samen met een PROM voldoen,
is een additionele uitvraag dus niet meer nodig. Uitvragen
aan instellingen zijn dan bijna overbodig. Wellicht zijn ze
nog zinvol voor enkele structuuraspecten die nog waardevol blijken bovenop uitkomstmaten.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
52 | CURE Betalen voor kwaliteit
Bundled payments in plaats van DOT
In de inleiding is al aangeven dat de huidige DOT-systematiek weinig integraal is. In feite is die een ‘fee-for-service
light’, waarbij bijvoorbeeld extra wordt betaald bij een langere opnameduur. Echte uitkomstbekostiging kent geen feefor-service elementen.
Bundled payments, zoals die nu bijvoorbeeld in de VS worden geïntroduceerd, bundelen fee-for-service producten tot
een dusdanig niveau dat aanbieders geen belang meer hebben bij het leveren van onnodige zorg. Complicaties zoals
heroperaties en heropnamen zijn voor eigen rekening van de zorgaanbieder.
Een onderdeel van het bundelen is ook het gezamenlijk betaald worden voor zorg bij veelvoorkomende aandoeningen
die in combinatie optreden. Een deel van de CVA-patiënten lijdt bijvoorbeeld ook aan diabetes, en omgekeerd. Het
is dan beter om voor deze doelgroep niet te betalen langs de as van één unieke diagnose, maar langs die van een
hoofddiagnose inclusief relevante co morbiditeit. Iets vergelijkbaars speelt natuurlijk in de eerste lijn, waar de ketenDBC’s zijn opgesteld aan de hand van individuele diagnosen.
De crux zit hem hierbij in het bundelen van de juiste diagnosen en doelgroepen. Om dit goed te kunnen doen,
ontwikkelde KPMG International op basis van econometrische technieken een nieuwe methodiek, waarmee op basis
van (declaratie)data inzicht wordt verkregen in relaties tussen diagnosen en populaties. Deze wiskundige benadering
is gebaseerd op patroonherkenning tussen diagnosen, en heeft een zelflerende component op basis van regels en
beslisbomen. Data worden gecombineerd tot een ‘zichzelf organiserende kaart’, die duidelijk maakt welke diagnosen
en specialismen voor gebundelde inkoop in aanmerking komen. Vaak gaat het hier om DBC’s uit verschillende
specialismen.
Ook wordt direct inzichtelijk hoe sterk een relatie precies is, door de hoogte van de pieken en hun onderlinge
nabijheid. Elementen die een relatie hebben, worden in deze kaart naar elkaar getrokken. Dit maakt het mogelijk om
bredere groepen van diagnosen te selecteren die gezamenlijk voor uitkomstbekostiging geschikt zijn.
Diagnose (op basis van ICD 9-codes)
A
Astma
B
Depressie
C
Nieuwvormingen
D
Diabetes
E
Chronische nierziekten
F
Hypertensie
Ter illustratie, dit is een ‘zelf organiserende’ kaart, die de relatie tussen de diagnoses laat zien uitgedrukt in pieken en dalen. Hierbij
wordt een sterke relatie weergeven door dicht bij elkaar liggen de pieken. In dit geval wordt het verband tussen hypertensie (F) en
diabetes (D) duidelijk in beeld gebracht evenals de zwakkere relatie tussen hypertensie (F) en astma (A). Bij het verder bestuderen
van de achterliggende data wordt helder welk percentage hypertensiepatiënten ook diabetes heeft en vice versa. Bij grote overlap
tussen diagnosen is het logischer om deze diagnosen in gezamenlijkheid te contracteren en ook gemeenschappelijke uitkomsten op
te stellen.
53 | CURE Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
54 | CURE Betalen voor kwaliteit
4
Contracteren van uitkomsten
Uitkomst
Contractpartij
Prikkel
Contracteren van uitkomsten
Figuur 5
De drie pijlers van contracteren op uitkomst
De uitdaging na het definiëren en meten van uitkomsten is om de volgende stap te maken: het contracteren
van uitkomsten door zorgverzekeraars en zorgaanbieders. In de voorgaande hoofdstukken beschreven we het
definiëren en meten van uitkomsten. In dit hoofdstuk gaan we in op hoe er betaald kan worden voor kwaliteit,
op het echt vormgeven van uitkomstbekostiging dus. De volgende zaken zijn van belang:
1.Hoe worden uitkomsten in een contract opgenomen?
2. Wie is de juiste contractpartij?
3. Welke prikkels zijn nodig in het contract?
4.1 Betalen voor kwaliteit
Voordat een indicator gebruikt kan worden als basis voor
(uitkomst)bekostiging, moeten aanbieders en zorggebruikers het over de keuze van die indicator eens zijn,
inclusief de gestelde norm. Behalve over indicatoren voor
kwaliteit, is het ook van belang om afspraken te maken
over de prijs, het volume en indien relevant (bijvoorbeeld
bij chronische zorg) de kosten van patiënten door de hele
keten. Op deze manier wordt de waarde van zorg (de
uitkomst per gespendeerde zorgeuro) maximaal vergroot.
Daarnaast maken zorgaanbieder en zorgverzekeraar
afspraken over de rapportage van de uitkomstindicatoren.
Die moet periodiek en transparant plaatsvinden, niet alleen aan de zorgverzekeraar maar bij voorkeur ook aan de
burgers. Verder geldt dat uitkomstindicatoren niet statisch
zijn: indien nodig worden ze aangepast, bijvoorbeeld als
uit evaluatie blijkt dat verbetering op een indicator niet
langer mogelijk is.
In onze ervaring zijn bilaterale afspraken tussen individuele zorgverzekeraars en (groepen van) aanbieder(s)
over welke uitkomstindicatoren betrokken worden in een
contract, vaak de snelste en meest vruchtbare route naar
overeenstemming voor uitkomstbekostiging. Hierbij kan
natuurlijk gebruik worden gemaakt van uitkomstensets
die beschikbaar zijn vanuit landelijke initiatieven, zoals
klinische registraties en programma’s vanuit de zorgverzekeraars, het Kwaliteitsinstituut, et cetera.
4.2Contractpartij
Met het meten van uitkomsten en het definiëren van de
te gebruiken indicatoren is de basis gelegd voor uitkomstbekostiging. Maar om daadwerkelijk op uitkomsten te
contracteren, moet ook de juiste partij verantwoordelijk
worden gesteld. Dit kunnen individuele aanbieders zijn,
maar ook alle betrokken aanbieders gezamenlijk via een
hoofd- en-onder aanneem constructie.
In de dagelijkse praktijk van nu, worden zorgaanbieders
door zorgverzekeraars gecontracteerd met een plafondbedrag. Bij het vormgeven van aandoeningen met uitkomstbekostiging is het van belang de prijs en volumes van
deze aandoeningen separaat te monitoren en dit ook als
zodanig vast te leggen in het contract. Dit laatste kan in
de vorm van een paragraaf of addendum in het bestaande
contract, waardoor dit dus wordt meegenomen in de
reguliere inkoopcyclus. Aparte contracten zijn dus niet
nodig.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
55 | CURE Betalen voor kwaliteit
Aanbieders die
waardevolle zorg leveren,
worden beter beloond
dan aanbieders die dat
niet doen
De totale kosten
van zorg in de hele
keten nemen af
c.q. stijgen minder
snel
Kwaliteit
(uitkomsten)
wordt
aantoonbaar
beter
Figuur 6
De drie belangrijkste uitgangspunten van een contract op
basis van uitkomstbekostiging
4.3 Prikkels: bonus op marktaandeel of tarief
Uitkomstbekostiging kent prikkels voor aanbieders om excellente uitkomsten te realiseren. De prikkel kan bestaan
uit extra marktaandeel of een beter tarief.
De route van een groter marktaandeel loopt via gedifferentieerde (of selectieve) inkoop door de zorgverzekeraar.
Hierdoor stijgen volume (marktaandeel) en inkomsten
voor de aanbieder. Doordat de marginale kosten van extra
patiënten lager zijn dan de additionele inkomsten, stijgt
ook de marge. We zien in de praktijk dat ook aanbieders
zelf kiezen voor uitkomstbekostiging, juist voor speerpuntaandoeningen waarin ze excelleren. Het past dan in
de strategie om voor die aandoeningen het marktaandeel
te willen vergroten.
Een andere optie is aanbieders belonen via een hoger tarief bij meer kwaliteit. Belangrijke voorwaarde is dan wel
dat elders in de keten kosten dalen, zodat de integrale
kosten niet toenemen. Het lijkt daarom verstandig om
uitkomstbekostiging te starten met belonen via volume
(marktaandeel): aanbieders die op uitkomsten goed presteren, worden extra gecontracteerd. Zij voldoen aan hoge
kwaliteitseisen, waardoor minder complicaties optreden
wat weer leidt tot kostenreductie van de zorg.
Op langere termijn moet het mogelijk worden om niet
alleen een bonus toe te voegen maar ook een malus,
waarbij slecht presterende aanbieders gekort worden op
het marktaandeel of tarief.
In algemene zin kan het contracten en publiceren van uitkomsten gepaard gaan met positieve publiciteit. Ook dit
is een vorm van beloning: een versterkte reputatie doet
patiënten vaker uit eigen beweging voor een excellerende
aanbieder kiezen.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
56 | CURE Betalen voor kwaliteit
4.4 Meerjarenafspraken
Contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak.
Financiers en aanbieders gaan gezamenlijk het traject in
om de zorg beter te maken, maar het is een illusie om te
denken dat die verandering van de ene op de andere dag
zal optreden. Alleen door continu te stimuleren op goede
uitkomsten, kunnen verbeterslagen worden gemaakt.
Voor zowel aanbieder als financier is zo’n aanpak nieuw
en beiden zullen de afspraken steeds verder willen
aanscherpen. Aanbieders zullen, door opgedane ervaring, steeds beter aan de scores op uitkomstindicatoren
voldoen. Financiers zullen uitkomsten(targets) dan steeds
hoger willen bijstellen, om aanbieders blijvend te stimuleren om de zorg te verbeteren. Of ze zullen uitkomsten
willen aanpassen als blijkt dat die niet langer onderscheidend/bijdragend zijn.
4.5 Productdefinities voor complexe spoed­zorg,
oncologische zorg, geboortezorg, electieve en
chronische zorg
De definitie van een prestatie (of zorgproduct) is afhankelijk van het type zorg. Uitkomsten bij complexe spoedzorg, oncologische zorg, geboortezorg en electieve zorg
beslaan een afgebakend tijdpad, waardoor betaling ‘per
case’ in de rede ligt. Voorwaarde is dan wel dat alle verrichtingen gerelateerd aan die case, inclusief bijvoorbeeld
een heroperatie, deel uitmaken van het zorgproduct. Een
voorbeeld van hoe dit kan staat opgenomen in het kader
‘Geisingers ProvenCare’, waarbij het van belang is om op
te merken dat binnen de DOT-systematiek reeds rekening
is gehouden met het includeren van bijvoorbeeld heropnamen binnen dezelfde DOT binnen 42 dagen.
Betalen op uitkomsten per case voor electieve zorg
beheerst de kosten voor het zorgproduct in kwestie, maar
de volume opdrijvende prikkel blijft bestaan. Het betrekken van praktijkvariatie bij de beoordeling van de uitkomsten in PROMs is daarom essentieel. Recente publicaties
van praktijkvariatiegegevens vanuit Zorgverzekeraars
Nederland (zie www.zn.nl) laten zien dat landelijk opererende ketens (ZBC’s) op specifieke diagnosen vaak hoog
scoren, mede veroorzaakt door een specifieke reeds voor
operatie geselecteerde patiëntpopulatie. Het betrekken
van verwijspercentages in de beoordeling van deze praktijkvariatiegegevens is daarmee van belang.
Toerekenbaarheid en risico’s
Bij het meten van uitkomsten voor populaties rijst
de vraag in hoeverre die toerekenbaar zijn aan
(individuele) aanbieders. Neem bijvoorbeeld een zeer
hoog aantal opnames per jaar voor COPD. Valt dit
de ziekenhuizen aan te rekenen, omdat zij mensen
te snel opnemen? Of ligt dit aan de kwaliteit van de
huisartsenzorg?
In onze ervaring begint deugdelijk meten van
uitkomsten voor populaties met het definiëren en
monitoren van de gewenste zorguitkomsten/
-effecten. In sommige gevallen zal dan blijken dat
die maar moeilijk (een-op-een) zijn toe te rekenen
aan (individuele) aanbieders, bijvoorbeeld omdat de
aantallen cliënten/patiënten per aanbieder te laag zijn.
In elk geval is de verschuiving van contracteren
van ‘input’ naar ‘uitkomsten’ een fundamentele
verandering. Waar de ‘input’ voor 100% door de
aanbieder te sturen is, zijn de uitkomsten van zorg
dit in mindere mate. Zorgaanbieders nemen dus
altijd risico door zich contractueel te committeren aan
uitkomsten. De kunst, zo leren lessen uit binnen- en
buitenland, is om dit risico voldoende groot te laten
zijn om professionele ‘drive’ en innovatie maximaal
te stimuleren. Maar niet zó groot dat een aanbieder
zelf een soort verzekeraar wordt of te zeer kan
worden gestraft door gebeurtenissen buiten de
eigen invloedsfeer. Goed doseren van het risico, en
het accepteren van dit risico door aanbieders, is de
grootste inhoudelijke én culturele uitdaging waar we
met elkaar voor staan.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
57 | CURE Betalen voor kwaliteit
Generalistische
geneeskundige
zorg
Figuur 7
De verschillende vormen van zorg
en betalingsystemen, met lichte
zorg aan de linkerkant en zware
(complexe) zorg meer naar rechts
(incl.
individuele
preventie,
incl. basisspoedzorg)
Bij chronische zorg is er geen afgebakend tijdpad, wat
betalen per case lastig maakt. Een abonnementstarief
aangevuld met betalingen voor goede uitkomsten, is een
logische stap richting uitkomstbekostiging, omdat hiermee wordt afgestapt van het betalen per opname (zgn.
fee-for-service), aangezien het doel bij chronische zorg
juist is om deze opnames te voorkomen.
Het huidige DOT-systeem voor chronische zorg, met
betalen per opname en per polibezoek, is daarmee niet
optimaal. Het goede nieuws is dat zorgverzekeraars en
zorgaanbieders dit zelf eenvoudig kunnen omzetten naar
een abonnementstarief (zie het voorbeeld van ParC op
pagina 40). Er wordt dan een vast bedrag per patiënt per
jaar betaald. Dit systeem stimuleert tot terughoudendheid
met zorg bieden in de tweede lijn als dit ook in de eerste
lijn kan. Wel bestaat, doordat een vast bedrag ontvangen
wordt ongeacht de specifieke zorgvraag van een patiënt,
het risico op onderbehandeling. Regelmatige monitoring
van uitkomsten en een bonus (en eventueel malus) voor
de geleverde kwaliteit is dan ook essentieel.
Bij eerstelijnszorg (inclusief basisspoedzorg11) biedt populatiebekostiging een goede mogelijkheid tot uitkomstbekostiging. Zorgaanbieders krijgen dan een bepaald bedrag
per inwoner of verzekerde in hun populatie, ongeacht of
die zorg gebruikt of niet. Het klassieke voorbeeld hiervan
in Nederland is het abonnementstarief voor de huisarts:
Complexe spoedzorg
Chronische zorg
Oncologische zorg
Abonnement
Zwangerschaps-en geboortezorg
Populatiebekostiging
Electieve zorg
Per case
‘Eerste lijn’
‘Tweede lijn’
voor iedere ingeschreven patiënt ontvangt de huisarts
een vast bedrag, ongeacht hoe vaak die patiënt bij de
dokter komt. Voor dit bedrag moet integrale huisartsenzorg worden geleverd. Dit stimuleert doelmatig werken,
en vooral preventiegericht werken: hoe gezonder de burger/patiënt, hoe minder beroep hij op de dokter zal doen.
Op dit moment krijgt de huisarts dit bedrag ongeacht de
uitkomsten en is er dus geen sprake van uitkomstbekostiging. De introductie van het zogenaamde segment 3 in
de huisartsbekostiging in het voorliggende NZa-advies
maakt het mogelijk om te gaan betalen voor uitkomsten,
zoals voor het voorschrijven van de juiste medicatie, en
voorkomen van onnodige verwijzingen (zie voor dat laatste: kader ‘Shared savings’ op pagina 58).12
Het ligt voor de hand om eenzelfde manier van uitkomstbekostiging te kiezen voor de wijkverpleging en
verzorging die overkomt naar de Zvw vanuit de AWBZ.
Hierbij zal het qua uitkomsten voornamelijk gaan over het
voorkomen van onnodige verwijzingen naar de intramurale ouderen- en gehandicaptenzorg (toekomstige Wlz),
het voorkomen van heropnames in het ziekenhuis en
preventie van decubitus, ondervoeding en valincidenten
in de thuissituatie. Gelet op de transitieperiode lijkt het
aannemelijk dat dit in kan gaan voor de zorginkoop 2016.
KPMG Plexus (2012), De basis spoedzorg: hoe het anders kan www.kpmg.com/nl/basisspoedzorg.
KPMG Plexus (2013), Populatiebekostiging: waarom, wat en hoe www.kpmg.com/nl/populatiebekostiging.
11
12
© 2014 KPMG Advisory N.V.
58 | CURE Betalen voor kwaliteit
Shared savings: gezamenlijk profijt van efficiëntere zorg
Zorgverzekeraar Menzis onderzoekt hoe uitkomstbekostiging kan bijdragen aan betere kwaliteit van zorg voor
de verzekerden. Een instrument in de huisartsenzorg is shared savings. Bij deze bekostigingsvorm profiteren
zorgaanbieders mee van besparingen die zij zelf helpen bereiken ten opzichte van ‘standaard’-zorg. Bijvoorbeeld
door betere coördinatie, extra inzet op preventie, technologische innovatie, ondersteuning van zelfmanagement.
Zorgaanbieders krijgen hierdoor meer belang bij het leveren van doelmatige zorg.
Een van de interventies die samen met KPMG Plexus is ontwikkeld, is gericht op 1,5-lijnszorg bij klachten van het
bewegingsapparaat. Hierbij vormt een gespecialiseerde kaderhuisarts bewegingsapparaat (KBA) de schakel tussen
eerste en tweede lijn. De KBA wordt door andere huisartsen geconsulteerd als die zelf twijfelen over de diagnose
en/of het behandeltraject, of als die een behandeling zelf niet kunnen uitvoeren (bijvoorbeeld bepaalde injecties). Een
eerste schatting is dat een KBA 50% van de patiënten die anders doorverwezen zouden worden naar de orthopeed in
de eerste lijn kan houden.
Deze methode telt drie stappen:
1Eerst wordt vastgesteld wat de gerealiseerde kostenbesparing is ten opzichte van de verwachte kosten. Dit kan
via een vergelijking met het huidige kostenniveau, maar nog zorgvuldiger is het om dat af te zetten tegen een
controlepopulatie. Dan kunnen ook effecten van demografie of beleidsaanpassingen worden meegenomen.
2In de tweede stap worden de randvoorwaarden vastgesteld voor het uitbetalen van de shared savings. Hier
kan bijvoorbeeld worden afgesproken dat als de kosten wel dalen maar de kwaliteit van zorg onvoldoende is,
de shared savings niet worden uitbetaald. In het voorbeeld van bewegingsapparaat kan dit bijvoorbeeld door
uitkomsten te meten met een aandoeningspecifieke PROM. Een andere voorwaarde kan zijn dat dalende kosten
op één gebied (bijvoorbeeld tweedelijnskosten orthopedie) niet mogen samengaan met stijgende kosten op een
ander gebied (bijvoorbeeld meer thuiszorg doordat mensen meer hulpbehoevend zijn).
3Ten slotte wordt de sleutel bepaald voor het verdelen van de kostenbesparing. Welke partijen delen mee in de
shared savings en volgens welke procentuele verdeling? En delen alle partijen mee in zowel winst als eventueel
verlies? In het voorbeeld van bewegingszorg is er bijvoorbeeld voor gekozen om de shared savings niet te
gebruiken voor het verhogen van het inkomen van de huisarts, maar om die via de regionale zorggroep te
herinvesteren in de gezondheidszorg in de regio.
Geisingers ProvenCare: betaling resultaatafhankelijk - 44% minder heropnames
Het ProvenCare-programma van Geisinger (een groot
ziekenhuis uit de VS) wil de beste zorg leveren aan
alle patiënten die hartchirurgie behoeven. Dit gebeurt
door een vorm van bundled payment: een tarief waarin
alle zorg die nodig is binnen een afgebakende termijn
geleverd wordt. Geisinger is hierbij verantwoordelijk voor
alle zorg tot negentig dagen na de opname. Ook kosten
gemaakt door complicaties vallen dus binnen het tarief.
Het tarief dat Geisinger ontvangt, is voor 50% afhankelijk
van behaalde resultaten. Daarbij wordt gekeken naar de
resultaten voordat er gestart werd met het ProvenCareprogramma en naar de huidige resultaten. Door het
anders betalen wordt de zorg hoger van kwaliteit; en die
zorg is bovendien gegarandeerd goedkoper, voor zowel
de financier (het tarief is lager dan het oorspronkelijke
tarief) als voor Geisinger. Door levering van betere zorg
zijn er minder complicaties en heropnames, en dus ook
minder kosten. Deze manier van bekostigen stimuleert
bovendien innovatie: goedkopere en betere zorg
aanbieden wordt immers financieel aantrekkelijk.
Dit heeft geresulteerd in een daling van de gemiddelde
ligduur van 6,2 naar 5,7 dagen en een daling van 44%
in het aantal heropnames. Het programma was in
eerste instantie gericht op electieve percutane coronaire
interventies (PCI’s), maar vanwege de goede resultaten
is het ProvenCare-programma uitgebreid naar andere
ingrepen (zie www.geisinger.org/provencare).
59 | CURE Betalen voor kwaliteit
© 2014 KPMG Advisory N.V.
© 2014 KPMG Advisory N.V.
60 | CURE Betalen voor kwaliteit
5
Waar komen we vandaan
en hoe gaan we verder?
In dit deel van de publicatie, over de cure, schetsten we
een concrete route naar uitkomstbekostiging in Nederland. Niet langer betalen voor volume maar voor uitkomsten is de toekomst. Dit vraagt een transitie, van zowel
zorgverzekeraars als zorgaanbieders.
Wij menen dat het goed mogelijk is om per 2020 voor
een belangrijk deel van de cure te betalen voor kwaliteit
in plaats van voor volume. Dit vraagt leiderschap van
zowel zorgverzekeraars als aanbieders, waarbij de patiënt
de grote winnaar is.
Hoewel uitkomstbekostiging vast niet van vandaag op
morgen 100% ingevoerd zal zijn, werden de afgelopen
jaren al belangrijke stappen gezet die hoop geven dat
het gaat lukken. Vóór 2006 werden zorgaanbieders nog
merendeels betaald via budgetten. Vanaf 2006 komt
er steeds beter inzicht in de geleverde zorg en kunnen
zorgverzekeraars steeds vaker afspraken maken over
(minimum)kwaliteit, onder meer via hun zorginkoopspecificaties.13 En steeds meer komen uitkomsten ook beschikbaar doordat leidende zorginstellingen (Radboudumc
en de Santeon-groep), uitvoerders van klinische registraties (onder andere Meetbaar Beter, de IVF-registratie en
plannen daarvoor vanuit DICA) en individuele zorgprofessionals gewoon zelf besluiten die uitkomsten publiek te
maken.
De discussie over wat juiste uitkomsten zijn en hoe die
precies gemeten moeten worden, zal de komende jaren
nog wel voortduren. Dit is goed, want alleen zo komen
we verder. Een van de redenen waarom uitkomstbekostiging nog beperkt gebruikt wordt, is dat er eindeloos onderzoek gedaan kan worden naar ‘de ideale set uitkomstmaten’. De kunst is om hiermee pragmatisch om te gaan.
Als de perfecte uitkomsten nog niet beschikbaar zijn,
gebruik dan de beschikbare data en formuleer op basis
daarvan uitkomstindicatoren. De kunst is om te gaan met
de onzekerheid die er altijd in enige mate zal zijn bij dit
thema en vertrouwen te creëren tussen zorgverzekeraars
en zorgaanbieders dat redelijk gehandeld wordt gegeven
de onzekerheid. Periodieke evaluatie van uitkomstbekostiging en procesafspraken over hoe om te gaan bij het niet
of deels behalen van afspraken helpen dit vertrouwen op
te bouwen.
13
Zie bijvoorbeeld de Achmea inkoopspecificaties MSZ (2014), http://www.achmeazorg.nl/medisch-specialistische-zorg/Downloadlijst/
Medisch_Specialistische_zorg/Algemeen/Inkoopdocument-MSZ-2014.PDF
Auteurs
David Ikkersheim en Karina Kuperus
Mede-auteurs
Marijke Ploegman
Marit Tanke
Femke van der Voort
Contact
David Ikkersheim
T. 06 - 4183 9626
E. [email protected]
@DavidIkkersheim
David Ikkersheim
Karina Kuperus
T. 06 - 5136 7395
E. [email protected]
@KarinaKuperus
Karina Kuperus
Wilt u deze publicatie in print opvragen? Stuur een mail naar [email protected].

Aan de slag met betalen voor kwaliteit

Patiëntenparticipatie en indicatoren van

WS 2.4 Hoe integer is uw keten? - NEVI

OWP EC - brochure okt 2014

dr. Hester Lingsma - NFU Kwaliteit van Zorg

Kredietmanager van het Jaar 2014 - 16 december

(AC) – Algemeen Bestuur – Waterschap Noorderzijlvest Verslag

Vacature promotieonderzoek CAPRI, d.d. 04-12-2014

notulen OR 7 mei 2014 - Ondernemingsraad Arduin

Samenwerken: Jong en oud in een dorpsbelangen - VKK-FDG