M A C S E P A MAC H T I G I N G S K A A R T M a c h t i g i n g s k aa r H T I G I N G S K A A R Tt JA, ik geef mijn steun voor de behandeling & preventie van kanker. JA, ik geef mijn steun voor de behandeling & preventie van kanker. Daarom machtig ik hierbij tot wederopzegging stichting Kankerbehandeling -preventie om een bedragstichting van: Daarom machtig ik & hierbij tot wederopzegging Kankerbehandeling & -preventie per maandom een bedrag van: O € 5,O 5,O € 12,50 O € 12,50 O € maand O per kwartaal kwartaal O per jaar O per jaar correcties / aanvullingen af te schrijven van rekeningnr. af te schrijven van IBAN nummer rekeningnr. of van rek.nr. of van rek.nr. Datum - - Datum - - Plaats Handtekening Handtekening Naam correcties / aanvullingen M / V Naam Adres M / V Adres Postcode Plaats Postcode Geb. datum Plaats Geb. datum Telefoon Assendelftstraat 32 2512 VW ‘s-Gravenhage Assendelftstraat 32 Tel 070 - 307 29 15 2512 VW ‘s-Gravenhage [email protected] Tel 070 - 307 29 15 www.kankerbehandelingenpreventie.nl [email protected] IBAN nummer NL95INGB0008021956 www.kankerbehandelingenpreventie.nl Incassant ID NL03ZZZ011567630000 Telefoon E-mail N.B. U heeft het recht een op basis van de machtiging verleende boeking binnen 56 dagen na afschrijving terug te laten E-mail storten. U kunt uw machtiging te allen tijde intrekken zonder opgaaf van redenen. Ondergetekende verklaart zich akkoord met de algemeen geldende bepalingen betreffende machtigingen. N.B. U heeft het recht een op basis van de machtiging verleende boeking binnen 56 dagen na afschrijving terug te laten storten. U kunt uw machtiging te allen tijde intrekken zonder opgaaf van redenen. Ondergetekende verklaart zich akkoord met de algemeen geldende bepalingen betreffende machtigingen. Stichting kankerbehandeling & -preventie Antwoordnummer 24572 2490 VB ‘s-Gravenhage 2490vb24572
© Copyright 2024 ExpyDoc
