岡 山医 誌 (1992) 104, 549∼559 僧 帽弁 膜症 患者 の心機 能 と栄養 障害 に関す る検 討 岡 山大 学 医学 部 第二 外 科 学教 室(指 導:寺 本 宮 崎 医 津 博 (平 成4年2月19日 Key words:僧 帽 弁 膜 症,心 滋教 授) 受 稿) 臓 悪 液 質,心 機 能,栄 養 障 害, 栄養 評 価 緒 (以 下MR)6例 言 で あ っ た.こ 例,低 心 臓 外科 領 城 に お いて は心 機 能 の管 理 が 中心 下 群6例 の2群 に 分 け た. 心 筋 保 護 法 は 同 一 でice slushに で あ り,栄 養 面 の それ は二 次 的 で あ っ た。近 年, 手術 手 技,補 助 手段,術 後管 理 な どの進 歩や 薬 coolingとmodified 物 の開 発 に ともな い手 術 成績 は著 し く向上 して る心 停 止 下 に 手 術 を施 行 し た. 術 式 は,MS きたが,重 症 例 で栄 養 状 態 の低 下 した心 臓 悪 液 質-cardiac cachexiaと れ らの症 例 を心 エ コ ー 図 法 に て 心 機 能 を評 価 し心 機 能 正 常 群13 (OMC), 呼ば れ る症 例 は,手 術 術 が行 わ れ る よ うに な り栄養 面 の 重 要性 が 認 識 (MAP), 例St. され る よ うに な った.し か し心 疾 患 に お け る栄 13例 中3例 6例 中2例 4例 がMVRで Jude 2. 方 養 障害 の病 態生 理 は不 明 の 点 が 多 く,そ の栄 養 St-Thomas'solutionに Medical弁 よ が 直視 下 交連 切 開 術 10例 が 僧 帽 弁 置 換 術(以 で あ り,MR 成績 は極 め て悪 い.こ れ らの症 例 に 対 して も手 よ るtopical 下MVR) が僧 帽弁 輪形 成 術 あ っ た.使 用弁は全 で あ っ た. 法 1) 心 機 能 評 価 管理 法 に 関 して は一定 の合 意 が得 られ て い な い Mモ の が現 状 で あ る.心 臓悪 液 質 の発 生 機序 につ い ては,血 流低 下 に基 ず く組 織へ の酸 素,栄 養 素 ー ド心 エ コ ー 図 は 探 触 子 周 波 数2.5MHz あ るい は3.75MHzの の供 給 減 少 な どが 考 え られ て い るが1),これ です (東芝 製SSH 電子 走 査 型超 音 波 断 層装 置 65A)を 用 い,軽 度 左 下側 臥 位 い し第4肋 間に て僧 帽 弁 べ て を説 明 で きな い.ま た高 カロ リー 輸 液 な ど に て,胸 に よ る強 制 栄養 の効 果 につ い て も問題 が 残 され 腱 索 レ ベ ル の 左 室 最 大 短 軸 径 を50mm/secの てい るご と く,心 機 能 と栄 養 につ いて の 関連 は sweep速 骨 左 縁 第3な 度 に てstrip chartに 記 録 し た. 拡 張 末 期 径(Dd)はECGのR波 ほ とん ど解 明 されて い な い. の 頂 点 で心 室 中 隔 左 室 側 心 内 膜 エ コー と左 室 後 壁 心 内 膜 エ そ こで著 者 は,心 疾 患 患者 に お け る血行 動 態 と栄養 障 害 との 関連 を明 らか にす る 目的 で,栄 表1 対 象 症 例 養 障 害 を伴 いや す い と され る僧 帽弁 膜 症 患 者 を 対 象 と して,術 前 の心機 能 が,手 術 前 後 の栄 養 状 態 に及 ぼ す 影響 につ い て検 討 を加 え たの で報 告 す る. 対 象 と 方 法 1. 対 象 対 象 の僧 帽 弁 膜症19例 を表1に 示 す が,僧 帽 弁 狭 窄症(以 下MS)13例,僧 帽弁 閉鎖 不 全 症 549 OMC:僧 MAP:僧 帽 弁 交 連 切 開 術,MVR:僧 帽 弁 輪 形 成術 帽弁置換術 550 宮 コー の 距 離 を 測 定 し,駆 出 時 間(ET)は 崎 左室後 壁 エ コ ー の 収 縮 時 間 よ り求 め た. FS),左 (mVcf),左 %以 た はmVcf FS し(n=13, 表2の 機 能 正 常 群 を,MSで 上,ま で は,% 35%以 室内 室 平均 円 周短 縮 速度 室 収 縮 期 径(Ds)を よ り求 め,心 FS 30 上,MR た はDs MS:9例MR:4例),こ れ らの基 ク レア チ ニ ン(mg)/24時 GHI= ク レ ア チ ニ ン(mg)(男 ×kg(患 間 尿(患 者)/ 性23mg,女 性18mg) 者 の 理 想 体 重) (3) 貯蔵脂肪量 厚 さ(TSF)を 栄 研 式 皮 下 脂 肪 計 を用 い て 測 定 し て 比 較 し た.な 点 の 圧 力 を10g/mm2と ま た 左 室 心 筋 重 量(LVM)は,Devereuxの TSF) 利 き腕 と反対 側 の 上腕 三 頭 筋部 の皮 下 脂肪 の し,標 準 値4)を100%と し た. お測 定 一 定 の 圧 力 で 測 定 し た. (4) 臓 器 蛋 白 a) 血 清 総 蛋 白 量(total 方 法2)に よ り算 出 し た.(表2) 2) 栄 養 評 価 ア ル ブ ミ ン 量(serum 患 者 の 栄 養 状 態 を 客 観 的,且 して 比 標 準 上 腕 三 頭 筋 部 皮 下 脂 肪 厚(% 40mm以 下 と 準 値 を満 た さ な い 症 例 を心 機 能 低 下 群(n=6, MS:4例,MR:2例)と GLら5),1977)を100%と 計算式 は% 1.0circ/sec以 上,ま (Blackbarn 較 し た. そ こ で 心 機 能 を評 価 す る指 標 と し て,左 径 短 縮 率(% 医 津 博 つ総 合 的 に把 握 protein: TP)と albumin: 血清 Alb) セ ル ロ ー ズ 電 気 泳 動 法 に よ り測 定 し た. す る た め に 各 種 栄 養 学 的 指 標 を 測 定 し た.(表4) b) 血 清 トラ ン ス フ ェ リン(serum transferrin: (1) 理 想 体 重 比(% Tf),血 prealbumin: ideal body weight:% IBW) 同 一 身 長 の 標 準 体 重 に 対 す る体 重 比 で あ るが, 標 準 体 重 はMetropolitan生 命保 険会 社 の作 成 した 理 想 体 重 表(medium frame)を 用 い た3). (2) 筋 蛋 白貯 蔵 量 arm muscle circumfer AMC) 利 き腕 と 反 対 側 の 上 腕 肩 峰 突 起 と肘 頭 突 起 の 測 定 し,こ circumference: TSF)と skin fold thick か ら次 式 に よ り求 め た. RBP) . a) 末 梢 血 総 リ ン パ 球 数(total lymphocyte TLC) 末 梢 血 の 白 血 球 数 と ギ ム ザ 染 色 に よ る塗 末 標 算 出 し た. b) 遅 延 型 皮 内 反 応 PPD皮 内 反 応 と して,日 リン0.05μg/0.1mlを AMC(cm)=AC(cm)-0.314×TSF(mm) 本BCG社 して 比 較 し た. (6) 肝 機 T-Bil, b) ク レ ア チ ニ ン 身 長 指 数(creatinine 前 腕 屈 側 に 皮 内 注 射 し,48 height 能 ChEは 自 動 肝 機 能 分 析 器 の デ ー タに よ っ た. CHI) 24時 間 尿 中 の ク レ ア チ ニ ン 排 泄 量 を 標 準 値 表2 Dd:拡 張 末 期 径,Ds:収 ツベ ル ク 時 間 後 に 紅 斑 の 長 ・短 径 の 和 を平 均 し た. こ れ を健 康 成 人 の 標 準 値4)を100%と index: protein: 一 元 免 疫 拡 散 法 に よ り測 定 し た 本 に よ り総 リ ン パ 数(数/mm)を れ と同時 に 計 測 した三 頭筋 部 の 皮 下 脂 肪 の 厚 さ(triceps ness: retinol binding count: 中 点 に お い て 上 腕 周 囲(arm AC)を よ び 血 清 レ チ ノ ー ル 結 合 蛋 白(serum (5) 細 胞 性 免疫 能 a) 標 準 上 腕 筋 囲(% ence:% 清 プ レ ア ル ブ ミ ン(serum PA),お Mモ ー ド心 エ コー 図 法 に よ る各 指 標 の 計 算 式 縮 末 期 径,ET:駆 出時 間,Thpw:左 室 後 壁 厚,Ths:心 室 中隔壁厚 僧 帽 弁 膜症 患 者 の心 機 能 と栄 養 障 害 表3 心機能評価 551 2. 術 前 に お け る栄 養 状 態 の 比 較(表6) 1) 理 想 体 重 比 % IBWで は 正 常 群97.5±6.5%,低 81.5±2.1%で 下 群 あ り,低 下 群 に お い て 有 意 に 低 下 して い た.(P<0.01) 2) 貯 蔵 脂 肪 量 表4 栄養評価の指標 % TSFで は 正 常 群107.1±34%,低 62.0±8.6%で 下 群 あ り,低 下 群 に お い て 有 意 に 低 下 を 認 め た.(P<0.01) 3) 筋 蛋 白 量 % AMCで は 正 常 群91.5±11.1%,低 82.0±6.3%と,有 下群 意 で は な い が,低 下 群 に お い て 低 値 を 示 し た. CHIで は 正 常 群97.8±16.1%,低 24.2%と 下 群77.6± 低 下 群 に お い て 有 意 に 低 下 し て い た. (P<0.05) 4) 臓 器 蛋 白 臓 器 蛋 白 の 一 般 的 な 指 標 で あ るTP・Albに つ い て 検 討 す る と,TPで は ほ とん ど の 症 例 で 正 常 範 囲 内 の値 を示 し,正 常 群6.7±0.4g/dl, (7) そ の 他(Hb, Platelet) 低 下 群6.8±0.9g/dlで,両 自動 血 球 計 算 器 の デ ー タ に よ っ た. 以 上 の 各 項 目 に つ い て,身 び 術 後,7, 検 査 は 術 前 及 び 術 後3, し た.ま た,PPD皮 7, 認 め な か っ た.Albも 体 計 測 は,術 14, 30病 日に 計 測 し,血 14, 前及 液 生化 学 30病 日に 測 定 内 反 応 は 術 前 と術 後30病 日 に 測 定 し た. 以 上,術 を,心 群3.8±0.2g/dl,低 同 様 の 傾 向 を 示 し,正 後 に お け る栄養 評 価 の 諸指 標 機 能 低 下 群 と正 常 群 の 両 群 間 で 比 較 検 討 常 下 群4.0±0.3g/dlで,両 群 間 に 有 意 差 を 認 め な か っ た. 一方 ,半 減 期 の 短 い 鋭 敏 な 指 標 と さ れ て い る Rapid turnover proteinで あ るPA・RBP・Tf は,正 常 群 は そ れ ぞ れ,27.4±2.1mg/dl, 前,術 した. 1.0mg/dl, mg/dl, 366±75mg/dl,低 3.4±1.4mg/dl, 4.4± 下 群 は,24.7±5.9 327±55mg/dlで あ り低 下 群 に お い て 低 値 を 示 す 症 例 が 散 見 さ れ た が, な お 結 果 は,平 で 示 し,t検 群 間 にほ とん ど差 を 均 値 ± 標 準 偏 差(mean±SD) 定 に てP<0.05以 下 を有 意 と判 定 平 均 値 に お い て は,正 5) 免 した. 結 391/mm低 1. 術 前 に お け る 臨 床 像 の 比 較 対 象 患 者 の 臨 床 像 の 所 見 を,心 ず,平 機 能正 常 群 ・ 通 りで あ る. 常 群 に 比 べ,有 期 間 が 長 く,肝 腫 大 を伴 っ て い た.ま も 拡 大 傾 向 に あ っ た. 能 PPD皮 有 意 差 を認 め 常 範 囲 内 で あ っ た. 内 反 応 は,正 常 群 で は8.8±6.9mm低 群 で は7.0±3.9mmで,有 下 意 差 は 認め られ なか っ 下 群 に お い て 低 値 傾 向 に あ っ た.さ 意 に病 悩 に10×10mm以 た,CTR 常 群 で は75%,低 ら 上 を 陽 性 と判 定 し た 陽 性 率 は,正 下 群 で は65%で,有 め られ な か っ た が,低 あ っ た. 常 群 で は1645± 下 群 で は1640±671/mmで 均 値 に お い て,正 た が,低 (表5) 心 機 能 低 下 群 は,正 疫 総 リン パ 球 数(TLC)は,正 果 低 下 群 に 分 け て ま とめ る と,表5の 常 範 囲 内 で あ り,正 常 群 との 差 は 認 め ら れ な か っ た. 意差は認 下 群 に お い て低 値 傾 向 に 552 宮 崎 医 津 博 表5 術 前 に おけ る 臨床 像 の比 較 表6 術前栄養評価 6) 肝 機 T-Bilが 能 低 下 群 に お い て 高 値 傾 向 に あ る もT -Bil Ch-Eい ず れ もその 平均 値 は 両群 とも正常 範 囲 内 で あ っ た. 7) そ の 他 Hb, Plateletの いず れ もその 平均 値 は両群 と も正 常 範 囲 内 で あ っ た. 3. 術 前 心 機 能 と左 室 心 筋 量/体 重 比 の 比 較(図 1) 正 常 群 は4.47±1.5g/kg低 g/kgで,低 下 群 は5.58±1.7 下 群 に お い て 高 値 傾 向 に あ っ た が, 有 意 差 は 認 め られ な か っ た. 図1 左室心筋量体重 比の比較 4. 術 後 に お け る 栄 養 状 態 の 推 移 1) 身体 計 測 値 の 推 移(図2) % IBWの と もに7病 推 移 は 図2左 端 に 示 す 様 に,両 日 に 最 低 値 を示 し,そ 群 の後 は上 昇 す るが,30病 % TSFの 日で は術 前 値 まで 回 復 して い なか っ た. 推 移 は 図2中 央 に 示 す 様 に,両 群 僧帽 弁 膜症 患者 の 心機 能 と栄養 障 害 553 _??_ 正 常 群(N=13) _??_ 低 下 群(N=6) mean±SD 図2 術前後の身体計測値の推移 と もに7病 日に 最 低 値 を示 し,そ の後 正常 群 に お い て わ ず か に 上 昇 す る も,30病 日後 で は 再 び 低 下 し,結 _??_ 正 常群(N=13) _??_ 低 下 群(N=6) mean±SD 局 両 群 と も術 直 後 の 値 の ま ま推 移 し た. % AMCの 推 移 は 図2右 端 に示 す 様 に両 群 と もに7病 日に 最 低 値 を示 し,そ が,30病 日で は 術 前 値 ま で 回 復 し な か っ た. 2) CHIの の後 は上 昇 す る 推 移(図3) 両 群 と も に7病 日 に 最 低 値 を 示 し,そ の 後上 昇 し,正 常 群 に お い て14病 日に 低 下 す る も再 び 上 昇 す る が,30病 日 で は 両 群 と も術 前 値 ま で は 回 復 し な か っ た. 3) TP・Albの TP・Albの り,そ 推 移(図4) い ず れ も3, の 後 上 昇 し,30病 で 回 復 して い た.し 7病 日 て最 低 値 と な 日で は,ほ ぼ術 前 値 ま 図3 術 前 後 の ク レア チ ニ ン身 長 係 数 の 推 移 か しいず れ もその 平均 値 は 正 常 範 囲 内 で 推 移 し て お り,両 群 間 に は 差 は 認 は 術 前 値 ま で は 回 復 し な か っ た が,低 め られ な か っ た. 前 値 に と ど ま っ て い た. 4) Rapid PAは Turnover 両 群 と も3病 後 上 昇 す る が,正 向 を と り,30病 っ た.一 Proteinの 推 移(図5) Tfは 日に 最 低 値 と な り,そ 常 群 で は14病 の 日に 再 び低 下 傾 日では術 前 値 まで は 回復 しなか 方 低 下 群 で は,上 昇 し7病 日 で術 前 値 ま で 回 復 し た. RBPは,両 病 日 に上 昇,そ 両 群 と も3病 で は,7病 た.し 日に 最 低 値 を と り,7 の 後 低 下 し,30病 日で は 正 常 群 下 群 で は,上 の 後 は,ほ ぼ 昇傾 向 に あ っ か し両 群 と も30病 日 で は 術 前 値 ま で は 回 復 して い な か っ た. 以 上RTPは 群 と も3病 日に 最 低 値 を と り,正 常 群 日 に は 上 昇 した が,そ 同 じ値 で 推 移 し,低 下群 は術 内 で 推 移 し た. 両 群 ともそ の平 均 値 は正 常 範 囲 554 宮 崎 医 津 博 _??_ 正 常 群(N=13) _??_ 低 下 群(N=6) mean±SD 図4 術 前後 の 血清 総 蛋 白,ア ル ブ ミン値 の 推 移 _??_ 正 常 群(N=13) _??_ 低 下 群(N=6) mean±SD 図5 術 前 後 のrapid 群 と も3病 後 は 上 昇 し,7病 PPD皮 の推 移 日で最 低 値 を と りそ の 考 察 日 で 術 前 値 ま で 回 復 し た. 内 反 応 は,30病 れ な か っ た が,両 protein値 通 じて正 常 範 囲 内 で推 移 した. 5) 免 疫 能 の 推 移(図6) TLCは,両 turnover 日で は 有 意 差 は 認 め ら 群 と も術 前 値 に 比 べ て 上 昇 傾 床 的検 討 が 諸 家 に よ り報 告 され て い るが一 定 の 見解 は得 られ て い な い.実 験 的 に はKygerら6) 向 に あ っ た. 6) 肝 機 能 お よ びHb, 心 機 能 と栄養 障害 の関 係 に 関す る実 験 的,臨 plateletの す べ て の 指 標 の 平 均 値 は,両 推移 群 と も全 期 間 を は低 蛋 白 食 ラ ッ トを用 い た実 験 で左 室 収 縮性 の 低 下 を報 告 し,横 田 ら7)は圧 負荷 心 高 血 圧 ラ ッ ト 僧 帽弁 膜症 患 者 の心 機 能 と栄 養 障 害 555 _??_ 正 常 群(N=13) _??_ 低 下 群(N=6) mean±SD 図6 術 前後の免疫能 の推移 での実 験 で低 蛋 白食 投与 群 に お いて 心 筋収 縮 能 よび術 後 の栄 養 状 態 の推 移 を評 価 し,得 られ た の低下 が示 唆 され た と述 べ て い る.一 方臨 床 的 各栄 養 指 標 を両 群 間 で 比較 検討 した. には心 機 能 と栄 養 評価 との 相 関 は否 定 的 で,田 身体 計 測 は最 も簡単 な栄 養評 価 の一 つ で あ り 林 ら8)は栄養 免 疫指 数 と駆 出率 につ いての検 討 で ス ク リー ニ ング法 と して も有 用 であ る.Bistrian は相 関性 は 認 め られ な か っ た と報 告 し,西村 ら9) ら10)は身体 計 測 は一 般 的 な栄 養 状 態 の 基準 とな も栄養 障害 と心係 数 お よび左室 駆 出率 で 見 た術 って い る血 清 ア ル ブ ミン値 等 に 比べ 肝 臓 や 消化 前 の 心機 能 とは相 関 しなか った と述 べ て い る. 管 の影 響 を受 け る こ とが少 ない ため 心 疾 患 患者 しか しなが ら これ ら報告 例 の 心機 能 評価 に 当 た の栄 養 指標 としては有 用 である と述べ,Blackbur っ ては対 象 症例 が病 態別 に分 類 され て お らず, nら11)はcardiac さ らに その 評価 も主 に 駆 出性指 標 が 単 一 で用 い 係 か らTSFの cachexia患 者 の予 後 との 関 有 用 性 を報 告 して い る.し か し られ て お り,こ れ では心 機 能 が 十分 に評価 され 心 疾 患 では 心 不全 の コ ン トロー ル が不 十 分 で 浮 た とは 言 え ない.例 えば逆 流 性弁 膜 疾 患 で あ る 腫 及 び腹 水 の 見 られ る時 に は客 観性 に乏 しい と MRで は前 負荷 が 増 大 す る ため心 機 能 が低 下 し 思 わ れ 注意 が 必要 で あ る.し たが っ て 自験 例 で て い るに もか か わ らず 駆 出率 は 見か け 上 は 高 い は十分 な利 尿 剤 が投 与 され安 定 した 時期 に計 測 値 を示 す.し た が って今 回の研 究 で は,心 機 能 を行 った.今 回 の検 討 では,術 前 に お い て心 機 を正確 に評 価 す るため に,ま ず 対象 症 例 を病 態 能 低 下群 が 正 常群 に比 べ貯 蔵 脂 肪 量,筋 蛋 白量 別 に分 類 し,そ してそ れ ぞれ の 心機 能 を的確 に を示 す% とらえ る指 標 を心 エ コー 図 よ り求め た.す な わ 意 に低 下 し% AMCも ち僧 帽弁 膜 疾 患 を病 態別 にMSとMRに は心 機 能低 下 に よっ て低 心 拍 出量 状 態 に な り組 分類 IBM, % TSF及 びCHIが そ れ ぞれ 有 低 下傾 向 に あ った.こ れ して そ れ ぞれ の血 行 動 態 を心 エ コー 図に て 評価 織 の低 酸素 と栄養 の摂 取,代 謝,排 出の 異常 が し正常 群 と低 下群 に分 け た. 一般 的 な栄養 評 価 に つ い ては 身体 計 測 ,生 化 複 雑 に 作用 しあ って エ ネル ギー不 足 を招 来 し筋 学 的検 査,免 疫 能 な どが 指 標 とされ てい るが4)今 れ る1)11).こ れ らの栄養 障害 が さ らに 進行 す る と 回の検 討 では これ らの 栄養 指 標 を用 いて 術 前 お 心 筋の 萎縮,心 機 能低 下 を助 長 し,さ らに は他 蛋 白の 崩壊,脂 肪 組織 の消 耗 を招 い た と考 え ら 556 宮 崎 医 津 博 の 臓器 障 害 も加 わ って悪 循 環 を形成 して,い わ 昇 傾 向 を認 め た.こ れ は 心機 能 低 下群 の 多 くが ゆ る心 臓 性悪 液 質cardiac 称せ ら 肝 腫 大 を呈 して お り,右 心房 圧 の 上 昇 に よ る う 臓器 蛋 白の指 標 に は従 来 よ りTP, Albが 用 い れ た.岡 本 ら15)は心 臓悪 液 質 の代 謝 ・栄養 障害 は cachexiaと っ血 肝 の存 在 が栄 養 障 害 の大 きな要 因 と考 え ら れ る臨 床像 に 陥 って ゆ く と考 え られ る. られ て い る.Albは 血清 蛋 白の約60%を 占め る LOSと 長 期 の心 不全 に よる うっ血性 肝 障 害 とに が,こ れ に 匹敵 す る血管 外 ア ル ブ ミンプ ー ル を 起 因 す る カ タ ボ リズ ム亢 進 の結 果 であ る と述 べ もち生 物 学 的半 減 期 は約21日 と長 く,血 漿 製 剤 てい る. の 投与 に よ って変 動 して しま うの で術 直後 の栄 養 評価 には あ ま り適 して い ない と考 え られ る. 以上 よ り,病 悩 期 間が 長 く心 機 能低 下 を示 す 非 代償 期 に入 った僧 帽弁 疾 患群 は,る い痩 は 著 心 疾 患 では 臓器 蛋 白は 比較 的保 たれ るた めか, しいが 臓器 蛋 白は保 たれてい るとい うmarasmic 脱 水状 態 の 影響 か ア ル ブ ミンは低 下 しな い もの typeの 栄 養 障 害 に 陥 っ てお り,そ の 評価 には 身 が 多 い.今 回の検 討 に お いて も両 群 に お い て平 体 計 測 及 びPPD皮 均 値 は正 常 範 囲 内 で あっ た. 内反 応 が有 用 で あ る こ とが これ に比 べ 血 中濃 度 も低 く半減 期 も短 い トラ 示 唆 され た. 一般 に心 臓 に圧 ま たは容 量 負荷 が かか る場 合 ンス フ ェ リン,プ レア ル ブ ミン,レ チ ノー ル結 には 心 肥大 が発 生 す るが,こ れは 一種 の代償 機 合 蛋 白は短 期 間 の栄養 状 態 の 変動 を評価 す る指 構 と考 え られ これ に よ り心機 能 が 維持 され る. 標 と して注 目 されて い る.し か し今 回の検 討 で 今 回 の検 討 で も,左 室心 筋量/体 重 比 は心 機 能低 は,低 下 群 に お いて 低値 を示 す傾 向に あ っ たが 下 群 で,有 意 差 は見 られ な いが 増 大傾 向 を示 し 術 前,術 後 と も両 群 間 に差 を認 め なか った.椎 た.心 機 能 低 下群 で は同 時 に栄 養 障 害 も進行 し 原12)は,人工 心 肺 を使 用 す る心 臓 手術 では,循 環 てお り心筋 量 の低 下 も考 え られ る.し か し,栄 血 液 量が 大 幅 に変 動 す るため,単 に血 中 濃度 を 養 障 害 に よ る心 筋量 の減 少 は他 の 器 官 の筋 重量 測 るだ け ではRTPの の減 少 に比べ て 少 ない と報 告 されて い る6)18)19). 全 体 量 を判 定 す るに は 困 難 と し,そ の ため の 循環 血 液 量 と体 重 で補 正 し これ は 心臓 が糖,乳 酸,ピ ル ビン酸,グ た体 重 あ た りのRTP量 ゲ ン,脂 質 な どの 多 くの 物質 をエ ネ ル ギー 源 と を測 定 した結 果,心 臓 リコー 悪 液質 群 が術 前,術 後 を とう して高 値 を示 し, して お り,飢 餓 時 にお いて も脂 肪 酸,ケ トン体, 蛋 白代 謝 が 亢進 して い るこ と を報告 して い る. 乳 酸,ピ ル ビ ン酸 を優 先 的 に エ ネル ギー 源 と し 栄 養 と免疫 能 には 密接 な関係 が あ り,栄 養 不 て利 用 す る こ とに よる もの と され て い る.し た 良例 に遅延 型皮 内反 応 の低 下 が 見 られ,栄 養 不 が って 心肥 大 は 心機 能 の 影響 が主 な原 因 であ る 良 の重症 度 と相 関す る13)ことや,末 梢 血 リンパ球 と考 え られ る. 数 が栄 養不 良犬 で有 意 に減 少 して い る こ とが 報 告 され て い る14).一 方 心疾 患患 者 に お い て も, cardiac cachexiaで は,免 疫能 が低 下 して い る 術 前 の栄 養 障 害 が術 後 心機 能 へ 及 ぼ す影 響 に つ いて,田 林 ら20)は栄養,免 疫 能 の 低 下 した患 者 では術 後LOSの 発生 が有 意 に 多か っ た と述べ, とい う報告 が 多 い11)15)16).今 回 の検 討 で は,TLC 西 村 ら9)は術 前 栄養 障害 が高 度 な症 例 ほ ど多量 の は両群 と も平 均値 は正 常 範 囲 で あ っ たが,PPD inotropic agentを 必要 とす る頻度 が高 く,栄 養 皮 内反 応 は両群 と も標 準 以 下 で あ り心機 能 低 下 障 害 と術 後 の心 機 能低 下 との相 関が 示 唆 され た 群 では さ らに低 値 傾 向に あ り免 疫 能 の低 下 が 示 唆 され た.教 室 の 陳17)は心 疾 患 におけ る免 疫能 は と報 告 して い る。 一 方 ,術 前の 心機 能 が術 後 栄養 状 態 へ 及 ぼす 病 期 が進 行 す るほ ど低 下 す るこ とを認 めて い る. 影 響 につ い ての 報 告 は 見 られ ない.そ こで今 回 岡 本 ら15)も同様 に心 臓悪 液 質 ではTLC, 著 者 は,術 後 一 ヶ月 間 の栄養 状 態 の推 移 を術 前 PPD皮 内 反 応 と もに低 下 を認 め て い る.以上 の ご と く, の心 機 能正 常 群 と低 下群 で比 較検 討 した.正 常 心疾 患 での 栄養低 下 例 で は 免疫 能 の 低下 は特 徴 群 に お い て は栄 養 の 各指 標 は,3, 的 で あ り,今 回 の検 討 で も同様 で あ った. 低 値 を と りそれ 以 後,徐 々 に 回復 した.1ヶ 肝機 能 では心 機 能 低 下群 にお いてT-Bilの 上 7病 日が最 月 後 に は ほ ぼ術 前 値 まで は 回復 した が,身 体 計 測 僧 帽 弁 膜症 患者 の心 機 能 と栄 養 障 害 値 は低 値 で推 移 した.一 方低 下 群 に お い て も正 557 結 常 群 と同様 の変 動 で あ っ た.す なわ ち,手 術 を 乗 り切 り,合併 症 を併発 しな い限 りにお い て は, 論 僧 帽 弁疾 患 手術 症 例19例 を対 象 として,術 前 術 前の 心機 能 は術 後 の栄 養状 態 に影響 を及 ぼ さ の心 機 能 を病 態別 に正 常群 と低 下 群 に 評価 し, ない こ とが示 唆 され た.た だ し,術 後 の栄養 状 こ れ らが術 前,術 後 の栄養 状 態へ 及 ぼ す影 響 に 態 は,術 後経 過 の状 況 に よ り影 響 を受 け,特 に つ いて検 討 した. LOS,腎 不 全 な どで は絶 食 を強 い られ る ため栄 1. 心機 能 低 下群 で は,臓 器 蛋 白の 各指 標 は正 養状 態 は悪化 す る.今 回の 症例 中,術 後 合併 症 常 群 と差 を認 め なか っ たが,貯 蔵 脂 肪 量 筋蛋 白 として 腎不全,敗 血症,肺 炎 な どは 認め なか っ 量 の指 標 とされ る% IBW, たが,1例 ため 大動 脈 バ ルー ンパ ン が有 意 に低 下 して い た. が 創 感染 を きた したが両 2. 心機 能 低 下群 で は,免 疫 能 の指 標 と され る がLOSの ピ ン グを使 用 し,1例 PPD皮 者 と も短期 間 で 回復 してお り,食 事 摂取 状 況 は と くに 問題 とな らな か っ た.術 後 早期 の合併 症 % TSF,お よびCHI 内反 応 が低 値 を示 した. 3. 心機 能 低 下群 で は,心 筋 量 はむ しろ増 大 傾 に よ り,経 口摂 取不 能 の 場合 に は高 カロ リー輸 向 にあ り,心 肥 大 は心 機 能 の影 響 が 主 な 原 因 と 液 あ る いは 経腸 栄養 が行 われ るが,そ れ らの効 考 え られ た. 4. 術 後早 期 の 栄養 状 態 の 推移 は,心 機 能 低 下 果 につ いて は,必 ず し も意 見 の一 致 を見 てい な 群 にお い て も,正 常 群 と同様 の変 動 を示 した. い. 一方 ,術 後遠 隔期 の栄 養 状 態 につ い て は,手 術 後 の 栄養 状 態 は術 前 の 心機 能 に は あ ま り影 響 術 に よ り心機 能 が 改善 され れ ば栄養 状 態 も良 く されず,術 後 経過 の状 況 に よ り影 響 を受 け る と なる こ とは十 分 に考 え られ る.教室 の 曽 田 ら21)は, 考 え られ た. 術 後一 年 以上 経 過 した弁 膜 症 患者 の 栄養 評価 を 5. 以 上 よ り,心 機 能 低 下 は 身体 構 成 成分 と免 行 って い るが,栄 養 状 態 は比較 的 良 好 に維 持 さ 疫 能 に 影響 を与 え,身 体 計 測 とPPD皮 れ て お り,西村 ら22)も同様 に,術 後 血行 動 態 の 改 は心 疾 患 の栄 養 評価 に有 用 と考 え られ た. 善 に と もない,体 重,% AMCの 内反 応 増加 が認 め ら れ た と報 告 して い る.す なわ ち,手 術 を乗 り切 稿 を終 わるに臨み,御 指 導 と御校 閲 を賜 った岡山 れ ば代 謝 栄養 学 的 に 十分 回復 し うる こ とを示 し 大学 第2外 科学教室,寺 本滋教授 と,終 始御指導 お よび御助 力をいただいた曽田益 弘助教授に謹んで深 てい る. 謝致 します. 今後,心 疾 患患 者 の栄 養 障 害 と心 機能 の さ ら に詳 しい関係,栄 養 補 給 に よ り栄 養 障害,及 び なお本 論文 の要 旨は,平 成 元年2月 第4回 日本静 心 機能 の低 下 は改善 され得 るか,不 可逆 的 な変 脈 ・経腸栄養研究会,平 成3年11月 第53回 日本臨床 化 が 見 られ るの は どの時 点 か,な どにつ いて検 外科医学会にお いて発表 した. 討 を加 えて い く必 要 が あ る と思 われ る. 文 1) Pittman JG and Cohen P: The pathogenesis 献 of cardiac cachexia. N Engl J Med (1964) 271, 403 -409. 2) Devereux Anatomic RB and Reichek validation N: Echocardiographic of the method. Circulation determination of left ventricular mass in man. (1977) 55, 613-618. 3) Grant JP, Custer PB and Thurlow J: Current techniques of nutritional assessment. Surg Clin North Am (1981) 61, 437-463. 4) 金 生:身 昌雄, 岡田 体 計 測.医 正, 井 村 賢 治, の あ ゆ み(1982) 山 崎 芳 郎, 120, 北 爪 博 文, 387-395. 山 本 賢 司, 福 岡 正 英, 土 井 信 吾, 井 上 淑 雄, 川 島康 558 宮 5) Blackburn GL, Bistrian BR, Schlamm assessment 6) Kyger of the hospitalized ER, myocardial 7) 崎 Block WJ, HT, 医 津 博 Maini BS and Smith MF: patient. J Parent Roach G and Dudrick function. Surgery Nutritional Enteral Nutr (1977) 1, SJ: Adverse effects 11-22 . of protein and metabolic malnutrition on (1978) 84, 147-156. 横 田泰 司, 上 田正 人, 大 田勝 利, 石 田 史郎, 神 元 繁 道, 戸 嶋裕 徳, 木 村 登:圧 負荷 心 に 対 す る 食餌 蛋 白量 の 影 響 につ い て,特 に心 筋 微 細 構 造,核 酸,蛋 白及 び コ ラー ゲ ン代 謝 につ い て.心 臓 (1978) 10, 644-650. 8) 田林 胱 一, 茂 泉 善 政, 内 田 直樹, 庄 内 好 巳, 阿 部 康 之, 香 川 謙, 堀 内藤 吾:心 疾 患 患 者 の 栄 養 と免 疫.日 胸 外 会 誌 (1985) 33, 67-71. 9) 西 村 紀 久 夫, 後藤 平 明, 岡村 健 二, 金 子 泰 史, 宮 内 好 正:栄 養 状 態 が 開 心 術 症 例 の 呼 吸 ・ 心機能に及ぼす影 響 に つ い て.外 科 と代 謝 ・栄 (1988) 22, 243-251. 10) Bistrian BR, Blackburn GL and Vitale J: Prevalence of malnutrition JAMA (1976) 235, 1567-1570. 11) Blackburn GL, Gibbons GW, Bothe A, Benotti PN, Harken support in cardiac cachexia. J Thorac Cardiovasc in general medical patients. DE and McEnany TM: Nutritional Surg (1977) 73, 489-496. 12) 椎 原 秀 茂:心 臓 悪 液 質 患 者 の 開 心 術 前 後 に お け る栄 養 評 価 と管 理.日 胸 外 会 誌 (1991) 39, 183-191 13) Neumann CG, Lawlor GJ Jr, Stiehm ER, Swendseid ME, Newton C, Herbert J, Ammann Jacob R: Immunologic responses in malnurished children. Am J Clin Nutr (1975) 28, 89-104. 14) Dionigi R, Zonta A, Dominioni L, Gnes F and Ballabio A: The effects of total parenteral on immunodepression 15) 岡 本 交 二, 洋:心 誌 橋平 誠, 臓 悪 液 質cardiac (1987) 35, 上 村 博 幸:Cardiac 17) 陳 18) Heymsfield 萩野 均, 薗 cachexiaの 潤, nutrition Ann Surg (1977) 185, 467-474. 岡 田 行 功, 宮本 覚, 病 態 生 理(第1報)-栄 西 内 素, 奏 紘, 立道 清, 養 評 価 と ア ミ ノ 酸 分 析 の 対 比-.日 庄村東 胸外会 42-48. 16) 鋼 民:心 due to malnutrition . AJ and cachexiaに お け る栄 養 ア セ ス メ ン トに 関 す る 研 究 .岐 疾 患 患 者 の 栄 養 と免 疫.日 SB, Bethel RA, malities in cachectic patients 外会誌 Ansley JD, (1980) 81, Gibbs DM, 阜 大 医 紀 (1985) 33, 583-628. 1301-1314. Felner JM and Nutter DO: Cardiac before and during nutritional repletion. abntr Am Heart J (1978) 95, 584 -594. 19) Abel RM, Grimes JB, Alonso D, Alonso M and Gay WA: changes in dog hearts subjected 20) 田林 胱 一, 井 口篤 司, 新 井 Adverse hemodynamic to protein calorie malnutrition. and ultrastructural Am Heart J (1979) 97, 733-744 . 悟, 関 野美 仁, 近 内 利 明, 茂 泉善 政, 東 郷 孝 男, 堀 内藤 吾:容 能 に及 ぼす 栄 養 障 害 の 実 験 的 研 究.日 胸 外 会 誌 (1985) 33, 21) 曽 田益 弘, 梶 谷伸 顕, 浪 花 宏 幸, 吉 實 憲, 松 根 隆 弘, 大 谷 量 負荷 犬 の 心 機 7-13. 順, 稲 岡 祥 治, 寺 本 障 害-心 臓 手 術 後 遠 隔期 の 栄養 障 害.栄 養-評 価 と治療 (1991) 8, 滋:術 後 遠 隔期 の栄 養 26-32. 22) 西 村 紀 久 夫, 宮 内好 正, 後 藤 平 明, 岡 村健 二, 金 子 泰 史, 大 熊 利 忠:心 疾 患 患 者 の栄 養 障 害 .輸 液栄 ジャ ー ナ ル (1989) 11, 1287-1291. 僧 帽弁 膜 症 患 者 の心 機 能 と栄 養 障 害 Cardiac function in patients with and mitral Itsuhiro Second Okayama To examine disease were the influence evaluated for the influence revealed that the normal indexes value of PPD function the hypofunctional stores nutriture normal and was less influenced These findings showed suggest status the nutritional assessment that and that function by morbid no difference the of heart group cardiac diseases. protein function influences and PPD intracutaneous index %TSF, group changes cardiac The findings in %IBW, immunological showed by the preoperative valve and were examined nutriture. in visceral decreases of the cases of mitral type The hypofunctional an index somatometry operated and post-operative mass. of the hypofunctional immunological on the nutriture, cardiac reaction, postoperative group S. Teramoto) on the pre- muscle School, 700, Japan and showed significant and skeletal intracutaneous Medical function group preoperatively, of Surgery, Prof. for preoperative of cardiac group of fat of cardiac disease MIYAZAKI University (Director: nutrition valve Department Okayama 559 from and CHI, also showed status. similar low The early to those in the function. the body composition reaction are useful and for
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