ZwangerFit & MamaFit

VERZOEK TOT OVERSCHRIJVING NAAR DE WITTE KERK
BINNEN DE HERVORMDE GEMEENTE NIEUW-VENNEP en BURGERVEEN
PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER
Lidnummer (indien bekend)
Voorletters en achternaam hoofdbewoner
Geboortedatum en -plaats hoofdbewoner
Voorletters en achternaam partner
Gegevens thuiswonende kinderen *):
Voorletters en achternaam kind 1
Voorletters en achternaam kind 2
Voorletters en achternaam kind 3
Voorletters en achternaam kind 4
Voorletters en achternaam kind 5
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
*) Het betreft hier alle thuiswonende minderjarige kinderen en tevens de meerderjarige kinderen die zich ook willen
laten overschrijven.
UITLEG WIJKEN
De wijk CrossPoint omvat: alle straten van Getsewoud, de IJweg tussen de Bennebroekerweg en de Lisserweg, de
hele Middelweg, en de Venneperweg tussen de Nieuwkerkertocht (Zuidtangent) en de N205 (Drie Merenweg).
Alle andere adressen vallen in de wijk Witte Kerk.
VERKLARING
Ik woon / wij wonen in de wijk van CrossPoint, maar wil(len) overgeschreven worden naar de Witte Kerk.
HANDTEKENINGEN
Handtekening hoofdbewoner
Handtekening partner
Handtekening(en) eventuele
meerderjarige kinderen
Ruimte voor opmerkingen/vragen:
(mag ook op de achterzijde)
(ouders tekenen ook voor hun minderjarige kinderen)