P. Reis, Huisarts B.V. Laan van Meerdervoort 323, 2563 AN Den Haag Inschrijfformulier nieuwe patiënten Tel. 070-360 32 80 www.preishuisarts.nl Toelichting [ ] Man 1. Geslacht 2. Geboortedatum Kruis aan wat van toepassing is Uw geboortedatum: JJJJ-MM-DD [ ] Vrouw (jaar-maand-dag) [ ] Gehuwd [ ] Samenwonend [ ] Ongehuwd [ ] Wed. Kruis aan wat van toepassing is 3. Burgelijke staat 4. Achternaam Uw achternaam 5. 6. 7. 8. Achternaam echtgeno(o)t(e) Voorletters Roepnaam Adres Achternaam van uw echtgeno(o)te indien van toepassing Uw voorletters 9. 10. 11. 12. 13. 14. Postcode Woonplaats Tel. nr. vast Tel. nr. mobiel E-mailadres BSN-nummer Uw postcode: ####AA Uw roepnaam Uw adres Uw woonplaats Uw vaste tel. nummer Uw mobiele nummer Uw e-mailadres Uw BSN-nummer 15. Zorgverzekeraar1) Uw zorgverzekeraar 16. Polisnummer 17. Apotheek 2) 18. Vorige huisarts (naam+adres) 19. Ja [ ] Nee [ ] Uw polisnummer 20. Ja [ ] Nee [ ] Uw apotheek Uw vorige huisarts Ik ga akkoord met het opvragen van mijn medisch dossier bij mijn vorige huisarts Als dit wordt ingevoerd ga ik akkoord met digitale aansluiting op het EPD (Elektronisch PatiëntenDossier, zie www.Rijksoverheid.nl) 2) Akkoord voor aansluiting EPD Datum inschrijving (jjjj-mm-dd) 21. Datum (inschrijving) 22. Handtekening 1) Akkoord voor opvragen medisch dossier Uw handtekening Geeft u ons alstublieft een kopie van uw verzekeringspasje Onze praktijk heeft een on-line verbinding met een aantal apotheken (zie website of vraag de assistente) Inschrijfformulier gescand COV ION Medisch dossier opgevraagd Medisch dossier gescand