1 Aanmeldformulier IZA Cura Den Haag/Ooievaar

DHO
Aanmeldformulier
IZA Cura Den Haag/Ooievaar
Vul dit formulier volledig in en vergeet niet te ondertekenen. Hebt u vragen of wilt u hulp bij het invullen van dit formulier, bel ons dan gratis via
0800 - 020 01 53. Wij zijn bereikbaar van maandag tot en met donderdag van 8.00 tot 20.00 uur en op vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur.
Gegevens verzekeringnemer
Vraag 1. Hebt u al een IZA Cura verzekering en wilt u iemand bijschrijven? Vul uw polisnummer in
ga naar vraag 3
Vraag 2. Hebt u nog geen IZA Cura verzekering en wilt u deze aanvragen? Begin hieronder met invullen:
Achternaam
Voorletters
Man
Vrouw
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Thuis:
Werk:
E-mailadres
Burgerservicenummer (BSN)
Geboortedatum dd-mm-jjjj
Nationaliteit*
Burgerlijke staat (gezinssituatie)
Gehuwd
Samenwonend
Alleenstaand
Hebt u een ander postadres dan hierboven vermeld? Vul dat dan hier in:
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Wie verzekert u mee? Vul de gegevens van de te verzekeren personen hieronder in
Partner/
kind
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
n
Vro
u
Voorletters
Ma
Achternaam
w
Vraag 3. U kunt uw kinderen tot 18 jaar meeverzekeren. Is uw kind ouder dan 18 jaar? Laat hem of haar dan een eigen aanmeldformulier invullen.
Nationaliteit*
Burgerservicenummer
(BSN)
1. Verzekeringnemer
2.
3.
4.
5.
6.
* Nationaliteit: Hebt u niet de Nederlandse nationaliteit, maar wel een Europese nationaliteit? Stuur dan een kopie mee van een geldig
paspoort, voor iedereen die u meeverzekert. Hebt u geen Europese nationaliteit? Stuur dan een kopie mee van een geldig verblijfsdocument
(voor en achterkant), voor iedereen die u meeverzekert.
Vraag 4. Let op, meerdere vragen.
A. Staat de verzekerde ingeschreven in de B. Heeft de verzekerde
C. Heeft de verzekerde op dit
Kruis hier de reden aan,
Gemeentelijke Basisadministratie (GBA)
inkomsten of vermogen moment een zorgverzekering bij zie **
van de gemeente Den Haag?
uit het buitenland?
een Nederlandse zorgverzekeraar? A B C D E F G
PJa
Nee
Ja
P Nee
Ja
PNee, omdat
Verzekerde 1.
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee, omdat
Verzekerde 2.
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee, omdat
Verzekerde 3.
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee, omdat
Verzekerde 4.
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee, omdat
Verzekerde 5.
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee, omdat
Verzekerde 6.
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee, omdat
Voorbeeld
P
** Mogelijke reden voor het niet hebben van een Nederlandse zorgverzekering. Kies uit:
A Pasgeboren B Geadopteerd C Als militair verzekerd D Afkomstig uit buitenland E Gemoedsbezwaard geweest F Niet verzekerd G Detentie
Ingangsdatum en betaling
Vraag 5. Wanneer moet de verzekering ingaan? Vul de datum in:
In mijn IZA Cura zorgverzekering zit standaard
P IZA Cura Natura Polis
P IZA Cura Den Haag/Ooievaar
P Automatische incasso
De aan IZA Cura verschuldigde premies worden door middel van een automatische incasso voldaan.
>>
1
Vraag 6. Machtiging Ik verzoek de verschuldigde premies voor de aangegeven verzekeringen automatisch af te schrijven van mijn bankrekening:
IBAN
Doorlopende machtiging SEPA*** automatische incasso
Kiest u voor automatische incasso dan verleent u door ondertekening van dit formulier toestemming aan Turien & Co. (inzake IZA Cura) om doorlopende incasso opdrachten te sturen naar uw bank. Deze toestemming geldt voor de betaling van de premie, het eigen risico, eigen bijdragen en
eventueel onterecht uitbetaalde vergoedingen. Ook verleent u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag af te schrijven overeenkomstig
de opdrachten van Turien & Co. (inzake IZA Cura). Uw machtiging geldt tijdens, en zo nodig ook na afloop van de verzekeringsovereenkomst. Bent
u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw
bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
***Single Euro Payments Area (SEPA) is een gebied van ruim 30 Europese landen waarbinnen alle betalingen op dezelfde manier veilig en makkelijk plaatsvinden.
Kan ik deelnemen aan IZA Cura Den Haag of IZA Cura Ooievaar?
Vraag 7. Verklaring inkomen en vermogen
U kunt deelnemen aan IZA Cura Ooievaar als u in de gemeente Den Haag woont en (samen met uw partner) een inkomen hebt van 110% tot 130%
van de bijstandsnorm. Kruis aan:
Tabel 1, IZA Cura Ooievaar (110% tot 130%)
Netto maandinkomen (zonder vakantietoeslag) is lager dan
Echtparen / samenwonenden
18 jaar tot AOW-leeftijd
AOW-leeftijd
€ 0 1.635
€ 0 1.843
Alleenstaande ouders (minimaal 1 minderjarig inwonend kind)
€ 0 1.472
€ 0 1.610
Alleenstaanden
€ 0 1.145
€ 0 1.333
Vermogen is lager dan
Echtparen / samenwonenden
€ 011.590
€ 011.590
Alleenstaande ouders (minimaal 1 minderjarig inwonend kind)
€ 011.590
€ 011.590
Alleenstaanden
€ 0 5.795
€ 0 5.795
Als u (samen met uw partner) een inkomen hebt tot 110% van de bijstandsnorm en een vermogen lager dan onderstaande bedragen, dan kunt u
deelnemen aan IZA Cura Den Haag. Hiervoor controleert de gemeente uw inkomen en vermogen. Kruis aan:
Tabel 2, IZA Cura Den Haag (tot 110%)
Netto maandinkomen (zonder vakantietoeslag) is lager dan
Echtparen / samenwonenden
18 jaar tot AOW-leeftijd
AOW-leeftijd
€ 0 1.384
€ 0 1.559
Alleenstaande ouders (minimaal 1 minderjarig inwonend kind)
€ 0 1.245
€ 0 1.363
Alleenstaanden
€ 0
969
€ 0 1.128
Vermogen is lager dan
Echtparen / samenwonenden
€ 011.590
€ 011.590
Alleenstaande ouders (minimaal 1 minderjarig inwonend kind)
€ 011.590
€ 011.590
Alleenstaanden
€ 0 5.795
€ 0 5.795
Onder inkomen verstaan wij al uw inkomsten uit arbeid, uitkeringen, pensioenen, alimentatie, heffingskortingen van de Belastingdienst, studiefinanciering, etc. Uw vermogen is de
waarde van uw bezittingen verminderd met uw schulden. U moet hierbij denken aan bijvoorbeeld het bedrag op uw bankrekeningen, spaargeld, de waarde van uw auto, etc.
Akkoordverklaring en akkoord
•Door ondertekening van dit formulier verklaar ik de ingevulde gegevens op dit
• ter voorkoming van en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen;
formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik verklaar dat ik akkoord
• voor statistische analyse;
ga met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de verzeker• voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd;
ingsovereenkomst. Ik verklaar ook dat ik akkoord ga met de ingangsdatum, opzeg- • voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg;
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.
service en betalingswijze zoals opgenomen bij vraag 6 van dit aanmeldformulier.
•Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking
•De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op www.izacura.nl. U kunt deze
Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. U kunt deze gedragscode
ook telefonisch opvragen. Aanmelding vindt plaats nadat wij hebben vastgesteld
inzien op www.izacura.nl of telefonisch opvragen. Het kan zijn dat wij ten behoeve
dat te verzekeren personen aan de voorwaarden voor een zorgverzekering en de
van de veiligheid en integriteit van de financiële sector uw gegevens raadplegen
inkomenscriteria voldoen zoals vermeld bij vraag 7 op dit aanmeldformulier. De
bij de Stichting CIS, om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het
verzekeringsovereenkomst kunnen wij met onmiddellijke ingang opzeggen, als bij
privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (www.stichtingcis.nl).
het aanvragen van deze verzekering sprake is geweest van opzettelijke misleiding
Door het aangaan van deze overeenkomst geeft u toestemming voor het
door de verzekeringnemer of verzekerde.
verwerken, melden en raadplegen van uw (persoons)gegevens ten behoeve van de
•IZA Cura heeft de verzekeringen ondergebracht bij VGZ Zorgverzekeraar N.V.
hierboven genoemde activiteiten.
en de verzekeringen worden uitgevoerd door Turien & Co. Assuradeuren. Daar
•Ik verklaar dat ik ermee instem dat de gemeente Den Haag en de (toekomstige)
waar wordt gesproken over IZA Cura, wordt (mede) Turien & Co. bedoeld. Door
zorgverzekeraar voor van een goede uitvoering van de collectieve verzekering,
het afsluiten van een IZA Cura zorgverzekering wordt ondergetekende ook lid
waaronder het toetsen van het inkomen, de volgende gegevens uitwisselen:
van de Coöperatie VGZ U.A., tenzij u aangeeft daar geen prijs op te stellen. Deze
• naam, adres en woonplaatsgegevens (NAW);
Coöperatie is houder van alle aandelen VGZ Zorgverzekeraar N.V. en behartigt het
• Burgerservicenummer (BSN);
belang van haar leden op het gebied van (zorg)verzekeringen. Bij beëindiging van
• gegevens over inkomen en gezinssituatie;
de verzekeringsovereenkomst(en) wordt dit lidmaatschap ook beëindigd.
•Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen • indien van toepassing, gegevens over het hebben van een betalingsachterstand
bij de huidige zorgverzekeraar en de omvang daarvan;
wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij:
• verblijfsvergunning.
• voor het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten;
• voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ook door andere rechtspersonen •Verzekerden moeten zich aanmelden binnen vier maanden vanaf het moment dat
zij verzekeringsplichtig zijn geworden.
van Coöperatie VGZ U.A waarvan IZA Cura deel uitmaakt;
Vraag 8. Ondertekening
Datum dd-mm-jjjj
Plaats
Handtekening verzekeringnemer
Zonder uw handtekening kunnen wij de aanmelding niet verwerken.
2
Dit formulier kunt u opsturen naar: IZA Cura Den Haag, Antwoordnummer 506, 1800 VB te Alkmaar.
Ons Incassant-ID is ID: NL96 ZZZ 3704 5844 0001. U vindt deze gegevens ook terug op uw bankafschrift.
F7169-201310

Download Report