Aanmeldformulier IZA Cura Rotterdampakket 2015 (pdf)

ORDM
Aanmeldformulier
IZA Cura Rotterdampakket
Gemeente Rotterdam
Vul dit formulier volledig in en vergeet niet te ondertekenen. Hebt u vragen of wilt u hulp bij het invullen van dit formulier, bel ons dan gratis via 0800 - 401 01 05.
Wij zijn bereikbaar van maandag tot en met donderdag van 8.00 tot 17.30 uur en op vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur.
Nieuwe verzekering
De verzekeringnemer
kan een verzekering voor
zichzelf en zijn gezinsleden
aanvragen.
De verzekeringnemer
ondertekent het formulier
en is verantwoordelijk voor
de betaling van de premie.
Bijschrijven persoon op bestaande verzekering, polisnummer
A. Uw gegevens (verzekeringnemer)
Bent u al bij ons verzekerd en wilt u alleen uw gezinsleden aanmelden? Vul dan alleen uw polisnummer, achternaam en geboortedatum in en
ga door naar rubriek B. Hebt u nog geen verzekering en wilt u deze aanvragen, vul dan onderstaande gegevens volledig in. Voorletter(s)Tussenvoegsel(s)
Achternaam
Burgerservicenummer:
Het BSN vindt u op uw
identiteitsbewijs.
Geboortedatum
Geslacht
Burgerservicenummer (BSN)
Man
Straat
Nationaliteit: Hebt u
niet de Nederlandse
nationaliteit, maar wel een
Europese nationaliteit?
Stuur dan een kopie mee
van een geldig paspoort,
voor iedereen die u
meeverzekert. Hebt u geen
Europese nationaliteit?
Stuur dan een kopie
mee van een geldig verblijfsdocument (voor- en
achterkant), voor iedereen
die u meeverzekert.
Nationaliteit
Vrouw
Huisnummer
Toevoeging huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres
Burgerlijke staat (gezinssituatie)
Gehuwd Samenwonend
Hebt u een ander postadres dan hierboven vermeld? Vul dat dan hier in:
Straat
Huisnummer
Toevoeging huisnummer
Postcode
Alleenstaand
Woonplaats
1
Achternaam
Verzekeringnemer (deze gegevens
zijn al ingevuld bij rubriek A)
Voorletters
Ja
Nee, ga door naar rubriek C.
Partner Geboortedatum
/ kind (dd-mm-jjjj)
Vrouw
B. Te verzekeren personen
Vraagt u voor uw gezinsleden een verzekering aan? Man
U kunt uw kinderen tot 18
jaar gratis meeverzekeren.
Is uw kind ouder dan 18
jaar? Laat hem of haar dan
een eigen aanmeldformulier invullen.
Nationaliteit
Burger servicenummer (BSN)
2
3
4
5
6
Bij de rubrieken C, D en E
komen de cijfers 1 t/m 6
overeen met de
verzekerden die zijn
aangegeven in rubriek B.
C. Algemene informatie
Ontvangt één van de te verzekeren personen inkomsten of vermogen uit het buitenland?
Zo ja, voor wie geldt dit? Verzekerde
1
2
3
4
Ja
5
Nee
6
D. In welke gemeente staat de verzekeringnemer ingeschreven?
Staan alle te verzekeren personen ingeschreven in de Basisregistratie Personen (BRP) van de gemeente Rotterdam?
Zo nee, voor wie geldt dit? Verzekerde
De uiteindelijke
ingangsdatum van de
zorgverzekering kan
afwijken afhankelijk van de
einddatum van de oude
zorgverzekering of het
moment waarop wij de
verzekeringsplicht kunnen
vaststellen.
Pag. 1
1
2
3
4
5
Ja
Nee
6
E. Ingangsdatum en opzegservice
De verzekering moet ingaan per
Hebben de te verzekeren personen op dit moment een zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar?
Zo nee, geef per verzekerde aan welke onderstaande situatie van toepassing is,
1
2
3
4
Ja
5
Nee
6, kies uit:
A Pasgeboren B Geadopteerd C Als militair verzekerd D Afkomstig uit buitenland E Gemoedsbezwaard geweest F Niet verzekerd G Detentie
F. Zorgverzekering + aanvullende zorgverzekering
In deze verzekering zit standaard
IZA Cura Natura Polis
P
P
IZA Cura Aanvullend Rotterdampakket
Onder inkomen verstaan
wij al uw inkomsten
uit arbeid, uitkeringen,
pensioenen, alimentatie,
heffingskortingen van de
Belastingdienst, studiefinanciering, etc. Uw vermogen is de waarde van
uw bezittingen verminderd met uw schulden. U
moet hierbij denken aan
bijvoorbeeld het bedrag
op uw bankrekeningen,
spaargeld, de waarde van
uw auto, etc.
Valt uw inkomen in de
categorie tot en met 110%
van het bijstandsniveau
(laagste inkomenscategorie), dan betaalt de
gemeente iedere maand
mee aan uw premie.
Hebt u een inkomen in de
categorie tot 130% van het
minimumloon (middelste
inkomenscategorie) dan
kunt u ook deelnemen.
Is uw inkomen gelijk aan
of hoger dan 130% van het
minimumloon (hoogste
inkomenscategorie), dan
hebt u geen recht op
collectiviteitskorting en/
of gemeentelijke bijdrage.
Wij sturen u een andere
aanbieding toe.
Let op: Wordt uw premie
ingehouden op uw
uitkering? Dan dient u de
eerste maandpremie zelf
te betalen met een
acceptgiro.
Wij incasseren de premie
altijd vooraf. Bijvoorbeeld:
u betaalt bijvoorbeeld eind
januari dus de premie voor
februari.
G. Verklaring inkomen en vermogen
Met de verklaring van uw inkomen en vermogen wordt bepaald of u in aanmerking komt voor de bijdrage van de gemeente.
Nee
Ja
Wilt u in aanmerking komen voor een gemeentelijke bijdrage?
Ontvangt u een uitkering van de gemeente? Nee
Ja, ga door naar rubriek H
Kijk eerst naar de samenstelling van uw huishouden (1, 2 of 3) en vervolgens naar uw leeftijd (A of B). Beantwoord daarna vraag 1 en vraag 2.
Kruis het hokje aan dat van toepassing is.
A. 18 jaar tot AOW-leeftijd
1. Echtparen / samenwonenden
B. AOW-leeftijd
Vraag 1: Ons netto maandinkomen (met vakantietoeslag) is
€ 0 - € 1.495 of
€ 1.496 - € 1.767 of
€ 1.768 en meer
€ 0 - € 1.580 of
€ 1.581 - € 1.868 of
€ 1.869 en meer
Vraag 2: Ons vermogen is
€ 0 - € 11.700 of
€ 11.701 en meer
€ 0 - € 11.700 of
€ 11.701 en meer
A. 18 jaar tot AOW-leeftijd
2. Alleenstaande ouders
B. AOW-leeftijd
Vraag 1: Mijn netto maandinkomen (met vakantietoeslag) is
€ 0 - € 1.345 of
€ 1.346 - € 1.767 of
€ 1.768 en meer
€ 0 - € 1.445 of
€ 1.446 - € 1.868 of
€ 1.869 en meer
Vraag 2: Mijn vermogen is
€ 0 - € 11.700 of
€ 11.701 en meer
€ 0 - € 11.700 of
€ 11.701 en meer
A. 18 jaar tot AOW-leeftijd
3. Alleenstaanden
B. AOW-leeftijd
Vraag 1: Mijn netto maandinkomen (met vakantietoeslag) is
€ 0 - € 1.046 of
€ 1.047 - € 1.767 of
€ 1.768 en meer
€ 0 - € 1.148 of
€ 1.149 - € 1.868 of
€ 1.869 en meer
Vraag 2: Mijn vermogen is
€ 0 - € 5.850 of
€ 5.851 en meer
€ 0 - € 5.850 of
€ 5.851 en meer
H. Betaling en machtiging
De aan IZA Cura verschuldigde premies worden door middel van automatische incasso voldaan.
Automatische incasso
U geeft toestemming de verschuldigde premies automatisch af te schrijven van uw bankrekening. Ontvangt u een uitkering van de gemeente en
is deze toereikend, dan houdt de gemeente de premie hierop in. Indien van toepassing worden op deze rekening declaraties uitbetaald:
P
N L
IBAN Deze rekening is van
Naam
Handtekening
Doorlopende machtiging SEPA automatische incasso
Kiest u voor automatische incasso dan verleent u door ondertekening van dit formulier toestemming aan Turien & Co. (inzake IZA Cura) om doorlopende incassoopdrachten te sturen naar uw bank. In bepaalde gevallen zal echter een acceptgiro worden toegezonden voor de betaling. Deze toestemming geldt voor de betaling
van de premie, het eigen risico, eigen bijdragen, eventueel onterecht uitbetaalde vergoedingen en extra kosten die tijdens een betalingsachterstand zijn ontstaan. Ook
verleent u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag af te schrijven overeenkomstig de opdrachten van Turien & Co. (inzake IZA Cura). Uw machtiging
geldt tijdens, en zo nodig ook na afloop van de verzekeringsovereenkomst. Bent u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem
hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
I. Akkoordverklaring en ondertekening
• Door ondertekening van dit formulier verklaart u de ingevulde gegevens op dit
formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. U verklaart dat u akkoord
• voor controles en/of onderzoek onder verzekerden, zorgaanbieders en/of leveranciers of de zorg daadwerkelijk is geleverd;
gaat met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de verzeker-
• voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg;
ingsovereenkomst. U verklaart ook dat u akkoord gaat met de ingangsdatum, opzeg-
• voor statistische analyse;
service en betalingswijze zoals opgenomen bij rubrieken E en G van dit aanmeld-
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
formulier.
• in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector (het voorkomen
• IZA Cura heeft de verzekeringen ondergebracht bij VGZ Zorgverzekeraar N.V. en de
verzekeringen worden uitgevoerd door Turien & Co. Assuradeuren. Daar waar wordt
gesproken over IZA Cura, wordt (mede) Turien & Co. bedoeld.
• De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op www.izacura.nl. U kunt deze ook
telefonisch opvragen. Aanmelding vindt plaats nadat wij hebben vastgesteld dat
en bestrijden van fraude);
• als u deelneemt aan een collectieve overeenkomst: voor gegevensuitwisseling
met de contractant van de collectieve overeenkomst voor de beoordeling van uw
recht op premiekorting;
• werving voor deze verzekering en werving voor eigen en gelijksoortige diensten
de te verzekeren personen aan de voorwaarden voor een zorgverzekering en de
en producten en daarbij behorende marketingactiviteiten (tot 1 jaar na beëindiging
inkomenscriteria voldoen, zoals vermeld bij rubriek G op dit aanmeldformulier. De
van de verzekeringsovereenkomst).
verzekeringsovereenkomst kunnen wij met onmiddellijke ingang opzeggen, als bij het • U verklaart dat u ermee instemt dat de gemeente en IZA Cura voor een goede uitvoaanvragen van deze verzekering sprake is geweest van opzettelijke misleiding door de
ering van de collectieve verzekering, voor het vaststellen of u recht heeft op premie-
verzekeringnemer of verzekerde.
korting of gemeentelijke bijdrage, de volgende gegevens uitwisselen:
• Door het afsluiten van een IZA Cura zorgverzekering wordt ondergetekende ook
• Burgerservicenummer (BSN);
Coöperatie is houder van alle aandelen VGZ Zorgverzekeraar N.V. en behartigt het
• gegevens over inkomen en gezinssituatie;
belang van haar leden op het gebied van (zorg)verzekeringen. Bij beëindiging van de
• indien van toepassing, gegevens over het hebben van een betalingsachterstand
verzekeringsovereenkomst(en) wordt dit lidmaatschap ook beëindigd.
• Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering vragen wij persoonsgegevens en
• voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst(-en) of finan-
Vergeet u niet de datum
en plaats in te vullen en
uw handtekening te
plaatsen?
Pag. 2
recht een bijdrage van de gemeente ontvangt, dan wordt deze vorm van bijzondere
bijstand teruggevorderd door de gemeente.
ciële dienst;
Datum
bij uw vorige zorgverzekeraar en de omvang daarvan;
• verblijfsvergunning.
• Indien u niet de correcte inkomensgegevens hebt doorgegeven en daardoor onte-
andere gegevens. Deze gebruiken wij:
IZA Cura
Antwoordnummer 506
1800 VB Alkmaar
Nederland
• naam, adres en woonplaatsgegevens (NAW);
lid van de Coöperatie VGZ U.A., tenzij u aangeeft daar geen prijs op te stellen. Deze
Plaats
Handtekening verzekeringnemer
Zonder uw handtekening kunnen wij dit formulier
niet verwerken. Bedankt voor uw aanmelding!
IZA Cura is onderdeel van VGZ Zorgverzekeraar N.V. (VGZ), gevestigd in Arnhem, KvK-nummer: 09156723, DNB- vergunningnummer: 12000666.
Incassant-ID NL96 ZZZ 3704 5844 0001. U vindt deze incassant-gegevens ook terug op uw bankafschrift.
F0180-201410

Download Report