Aanvraagformulier

Aanvraag
IZA Zorgverzekering voor personen
woonachtig in een EU/EER-land of verdragsland
Nieuwe verzekering
Graag in blokletters schrijven. Wij kunnen uw aanmelding dan sneller verwerken.
1. Gegevens
verzekeringnemer
> Woont u in een EU/EER-land? Dan
kunt u met dit formulier een (aanvullende) zorgverzekering aanvragen.
> Burgerservicenummer (BSN)/sofinummer: wij zijn wettelijk verplicht
uw BSN/sofinummer in de administratie op te nemen. Uw zorgaanbieder
is in het kader van de Zorgverzekeringswet wettelijk verplicht dit nummer te gebruiken bij de communicatie
met ons.
Persoonsgegevens verzekeringnemer
Volledige achternaam verzekeringnemer
Voorletters
Tussenvoegsels
BSN Geboortedatum
Geslacht
Volledige voornamen
Straat
Man
Vrouw
Huisnummer
Postcode
Toevoeging huisnummer
Woonplaats
Telefoon overdag
Land
>
* Hebt u een andere nationaliteit
dan de Nederlandse? Stuur ons dan
een kopie van uw paspoort of uw
Europese identiteitskaart.
Nationaliteit:
Nederlandse
Andere, namelijk*
E-mailadres:
Indien u van Nederland naar uw huidige buitenlandse adres bent verhuisd, wat is de datum van verhuizing?
Als u wilt dat wij de post naar een ander adres versturen, anders dan uw woonadres, dan kunt u dat hieronder opgeven.
Straat
Huisnummer
Toevoeging huisnummer
Postcode
Woonplaats
Land
Ten name van (indien niet uzelf)
✓ IZA Zorgverzekering
Het verplicht eigen risico van € 375 per kalenderjaar geldt voor verzekerden van 18 jaar en ouder.
U kunt dit eigen risico vrijwillig verhogen.
2. Basisverzekering
Wilt u het eigen risico verhogen?
Ja
Nee
Tot welk bedrag wilt u het eigen risico verhogen?
€ 475
€ 575
€ 675
€ 775
€ 875
De keuze die u maakt, is inclusief het verplicht eigen risico van € 375.
F3154-201410 Pag. 1
3. Aanvullende
verzekering
> V ul hier de gewenste pakketkeuze
in. Meer informatie over de mogelijke keuzes treft u aan op onze
website.
4. IZA Zorgverzekering
Wenst u een aanvullende verzekering? Zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende pakketten.
Zo niet, ga dan verder met vraag 4.
IZA Basic
>De uiteindelijke ingangsdatum van
de zorgverzekering kan afwijken
afhankelijk van de einddatum van
de oude zorgverzekering of het
moment waarop wij de verzekeringsplicht kunnen vaststellen.
>Bij automatische incasso geeft u
bij ondertekening van dit formulier
toestemming om het verschuldigde bedrag van uw rekeningnummer
af te laten schrijven. Het is alleen
mogelijk om uw premie via een
inhouding op salaris te voldoen
als uw werkgever een collectief
contract heeft met IZA Zorgverzekeraar.
>Kiest u voor premie-inhouding op
uw salaris dan is een andere termijn dan maandelijks niet mogelijk.
>Het automatisch te incasseren bedrag voor eigen risico, eigen bijdragen en onterecht uitbetaalde
vergoedingen is gemaximeerd tot
€ 220 per maand. Voor bedragen
boven de € 220 sturen wij u een
acceptgiro. Als wij er voor kiezen
u een acceptgiro te sturen, zijn
hieraan voor u geen extra kosten
verbonden.
> SEPA: veilige betalingen
Single Euro Payments Area (SEPA)
is een gebied van ruim 30 Europese landen waarbinnen alle betalingen op dezelfde manier veilig
en makkelijk plaats vinden
IZA Perfect
Tandheelkundige selectie Bij de IZA Aanvullende verzekeringen Classic en Perfect geldt een tandheelkundige selectie voor de
leeftijd vanaf 8 jaar, tenzij andere afspraken gemaakt zijn met uw werkgever of organisatie. Voor de tandheelkundige selectie
ontvangt u na inzending een formulier tandheelkundige selectie.
Bent u bij IZA ingeschreven (geweest)?
Ja
5. Registratie en
betalingswijze
IZA Classic
Nee
Zo ja, wat is (was) uw klantnummer?
Vanaf welke datum wenst u ingeschreven te worden voor de zorgverzekering en aanvullende verzekering?
Wat is uw rekeningnummer?
IBAN
Zonder rekeningnummer kunnen wij uw nota’s niet uitbetalen.
Op welke wijze wenst u de premie te voldoen?
Via inhouding op salaris
Salarisnummer
Automatische incasso via Nederland
Acceptgiro
(Bij betaling via acceptgiro van de premie wordt per acceptgiro € 1,50 aan kosten in rekening gebracht.
Zie ook de verzekeringsvoorwaarden.)
Gewenste betalingstermijn
Per maand
Per kwartaal
Per half jaar
Per jaar
Op welke wijze wenst u het eigen risico en andere verschuldigde bedragen te voldoen?
Automatische incasso via Nederland
Acceptgiro
Doorlopende machtiging SEPA automatische incasso
Kiest u voor automatische incasso dan verleent u door ondertekening van dit formulier toestemming aan IZA om doorlopende
incassoopdrachten te sturen naar uw bank. Deze toestemming geldt voor de betaling van de premie, het eigen risico, eigen
bijdragen en eventueel onterecht uitbetaalde vergoedingen. Ook verleent u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag af
te schrijven overeenkomstig de opdrachten van IZA. Uw machtiging geldt tijdens, en zo nodig ook na afloop van de
verzekeringsovereenkomst. Wij informeren u tenminste 6 dagen voor de datum waarop de afschrijving plaatsvindt over het af te
schrijven bedrag en de datum.
Bent u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving
contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Wenst u te ontvangen bedragen voor ingediende nota’s op uw buitenlandse bankrekening te ontvangen?
Ja
Nee
IBAN nummer
BIC code
6. Verzekeringsinstelling in uw woonland
Bij welke verzekeringsinstelling in uw woonland bent u verzekerd of wenst u verzekerd te worden?
Naam verzekeringsinstelling
Straat
Huisnummer
Postcode
Toevoeging huisnummer
Woonplaats
Pag. 2
7. Naam werkgever of
uitkeringsorgaan in
Nederland
Wat is de naam en adres van uw werkgever in Nederland?
Naam
Straat
Huisnummer
Postcode
Toevoeging huisnummer
Woonplaats
Werkgever-/collectiviteitsnummerSalarisnummer
Indien eigen bedrijf, wat is het KvK-nummer?
Gegevens dienstbetrekking in Nederland
Gegevens uitkering
8. Opzegservice
>Voor de opzegging van uw zorg
verzekering bij een buitenlandse
zorgverzekeraar dient u zelf te
zorgen.
Met ingang van welke datum bent u in dienst getreden?
Datum indiensttreding
a. Met ingang van welke datum ontvangt u een uitkering?
Datum aanvang uitkering
b. Wat voor een soort uitkering ontvangt u? Soort uitkering
Hebt u op dit moment een zorgverzekering
bij een Nederlandse zorgverzekeraar? Zo nee, vul dan vraag 2 in.
Ja
Nee
1. Door het aanvragen van deze zorgverzekering(en) geeft u ons toestemming de oude zorgverzekering(en) op te zeggen.
Deze toestemming geldt ook voor de aanvullende verzekering(en). Als de aanvullende verzekering(en) niet opgezegd moet(en)
worden, vermeldt u dat hier.
De aanvullende verzekering(en) moet(en) niet opgezegd worden.
2. Op dit moment hebt u geen zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar. Kruis aan welke situatie voor u van toepassing is.
9. Akkoord en ondertekening
Als militair verzekerd
Afkomstig uit/woonachtig in buitenland
Gemoedsbezwaard geweest
Niet verzekerd
Met de ondertekening van dit formulier verklaar ik de ingevulde gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben
ingevuld. Ik verklaar dat ik akkoord ga met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de verzekeringsovereenkomst.
Ik verklaar ook dat ik akkoord ga met de ingangsdatum, betalingswijze (rubriek 5) en opzegservice (rubriek 8) zoals opgenomen op
dit aanmeldformulier.
De voorwaarden kunt u raadplegen op www.iza.nl. Op verzoek zenden wij u de voorwaarden toe. Ook kunt u de voorwaarden inzien op
één van onze vestigingen. Inschrijving vindt plaats nadat wij hebben vastgesteld dat te verzekeren personen aan de voorwaarden voor
een zorgverzekering voldoen.
IZA Zorgverzekeraar NV
Postbus 25211
5600 RS Eindhoven
Gegevens IZA
Hieronder vindt u de
gegevens van IZA. U vindt
deze incassantgegevens ook
terug op uw bankafschrift.
IZA Zorgverzekeraar
Postbus 25211
5600 RS Eindhoven
Nederland
Incassant-ID
NL93ZZZ091544270000
Pag. 3
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering vragen wij persoonsgegevens. Uw persoonsgegevens verwerken wij voor de volgende
doeleinden:
• voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst(-en) of financiële dienst;
• voor controles en/of onderzoek onder verzekerden, zorgaanbieders en/of leveranciers of de zorg daadwerkelijk is geleverd;
• voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg;
• voor statistische analyse;
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
• in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector (het voorkomen en bestrijden van fraude);
•als u deelneemt aan een collectieve overeenkomst: voor gegevensuitwisseling met de contractant van de collectieve overeenkomst
voor de beoordeling van uw recht op premiekorting;
•werving voor deze verzekering en werving voor eigen en gelijksoortige diensten en producten en daarbij behorende marketingactiviteiten (tot 1 jaar na beëindiging van de verzekeringsovereenkomst).
Door het aangaan of wijzigen van de(ze) verzekeringsovereenkomst geeft u toestemming voor het verwerken van uw (persoons)
gegevens ten behoeve van de doelen zoals hiervoor vermeld. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking
Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. U kunt deze gedragscode inzien op www.iza.nl. Het kan zijn dat wij ten behoeve
van de veiligheid en integriteit van de financiële sector uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS. Het doel hiervan is risico’s te
beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS (zie www.stichtingcis.nl) is hierop van toepassing.
Datum
Plaats
Handtekening verzekeringnemer
Vergeet u niet de datum en
plaats in te vullen en uw
handtekening te plaatsen?
Dit formulier kunt u
opsturen naar:
Door het afsluiten van een zorgverzekering met IZA Zorgverzekeraar N.V. wordt ondergetekende ook lid van de Coöperatie VGZ U.A.,
tenzij u aangeeft daar geen prijs op te stellen. Deze coöperatie is houder van alle aandelen IZA Zorgverzekeraar N.V. en behartigt het
belang van haar leden op het gebied van (zorg)verzekeringen. Bij beëindiging van de verzekeringsovereenkomst(en) wordt het lidmaatschap ook beëindigd.

Download Report