Wijzigingsformulier Met dit formulier kunt u wijzigingen doorgeven die van invloed kunnen zijn op uw zorgverzekering. Het ingevulde en ondertekende formulier kunt u opsturen naar: IZA Cura, Antwoordnummer 506, 1800 VB Alkmaar. Hebt u vragen of hebt u hulp nodig bij het invullen van dit formulier, bel dan met ons Klantcontactteam. U vindt ons telefoonnummer en openingstijden op www.izacura.nl. • Wilt u een extra verzekerde bijschrijven? Vul dan het Aanmeldformulier in. • Wijzigingen in uw adresgegevens hoeft u niet meer aan ons door te geven, deze ontvangt IZA Cura automatisch van uw gemeente. 1. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Man Vrouw Telefoonnummer Geboortedatum dd-mm-jjjjE-mailadres Klantnummer 2. Gegevens overige verzekerden op wie de wijzigingen van toepassing zijn Achternaam Voorletters Man VrouwGeboortedatum dd-mm-jjjj Klantnummer 1. 2. 3. 4. 5. 3. Wijzigingen Kruis hieronder de wijzigingen aan die van toepassing zijn en vul de bijbehorende gegevens in. Telefoonnummer Nieuw telefoonnummer Rekeningnummer Nieuw rekeningnummer Vanaf dd-mm-jjjj IBAN Vanaf dd-mm-jjjj Doorlopende machtiging SEPA* automatische incasso Kiest u voor automatische incasso dan verleent u door ondertekening van dit formulier toestemming aan Turien & Co. (inzake IZA Cura) om doorlopende incasso opdrachten te sturen naar uw bank. Deze toestemming geldt voor de betaling van de premie, het eigen risico, eigen bijdragen en eventueel onterecht uitbetaalde vergoedingen. Ook verleent u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag af te schrijven overeenkomstig de opdrachten van Turien & Co. (inzake IZA Cura). Uw machtiging geldt tijdens, en zo nodig ook na afloop van de verzekeringsovereenkomst. Bent u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. F7158-201405 *Single Euro Payments Area (SEPA) is een gebied van ruim 30 Europese landen waarbinnen alle betalingen op dezelfde manier veilig en makkelijk plaatsvinden. 1 4. Opzegging IZA Cura Ik zeg mijn IZA Cura zorgverzekering op. * Als deze datum niet haalbaar is, dan geldt de eerstvolgende afloopMet ingang van dd-mm-jjjj * datum of de datum waarop de premie of voorwaarden wijzigen. Reden van de opzegging Nieuwe zorgverzekeraar 5. Ondertekening en akkoordverklaring • Door ondertekening van dit formulier verklaar ik de ingevulde gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik verklaar dat ik akkoord ga met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de verzekeringsovereenkomst. Ik verklaar ook dat ik akkoord ga met de ingangsdatum, opzegservice en betalingswijze zoals opgenomen bij rubriek 3 en van dit aanmeldformulier. • De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op www.izacura.nl. • IZA Cura heeft de verzekeringen ondergebracht bij VGZ Zorgverzekeraar N.V. en de verzekeringen worden uitgevoerd door Turien & Co. Assuradeuren. Daar waar wordt gesproken over IZA Cura, wordt (mede) Turien & Co. bedoeld. Door het afsluiten van een IZA Cura zorgverzekering wordt ondergetekende ook lid van de Coöperatie VGZ U.A., tenzij u aangeeft daar geen prijs op te stellen. Deze Coöperatie is houder van alle aandelen VGZ Zorgverzekeraar N.V. en behartigt het belang van haar leden op het gebied van (zorg)verzekeringen. Bij beëindiging van de verzekeringsovereenkomst(en) wordt dit lidmaatschap ook beëindigd. • Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: -voor het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereen komsten; -voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ook door andere rechtspersonen van Coöperatie VGZ U.A waarvan IZA Cura deel uitmaakt; -ter voorkoming van en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; -voor statistische analyse; -voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd; -voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg; -om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. • Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. U kunt deze gedragscode inzien op www.izacura.nl of telefonisch opvragen. Het kan zijn dat wij ten behoeve van de veiligheid en integriteit van de financiële sector uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS, om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (www.stichtingcis.nl). Door het aangaan van deze overeenkomst geeft u toestemming voor het verwerken, melden en raadplegen van uw (persoons)gegevens ten behoeve van de hierboven genoemde activiteiten. •Ik verklaar dat ik ermee instem dat mijn gemeente en de (toekomstige) zorgverzekeraar voor een goede uitvoering van de collectieve verzekering de volgende gegevens uitwisselen: - naam, adres en woonplaatsgegevens (NAW); - Burgerservicenummer (BSN); -indien van toepassing, gegevens over het hebben van een betalingsachterstand bij de huidige zorgverzekeraar en de omvang daarvan; -verblijfsvergunning. • Verzekerden moeten zich aanmelden binnen vier maanden vanaf het moment dat zij verzekeringsplichtig zijn geworden. Ondertekening Datum dd-mm-jjjj Handtekening verzekeringnemer Plaats Dit formulier kunt u opsturen naar: IZA Cura, Antwoordnummer 506, 1800 VB Alkmaar. Ons Incassant-ID is NL96 ZZZ 3704 5844 0001. U vindt deze gegevens ook terug op uw bankafschrift. 2