OZLB Aanmeldformulier IZA Cura Zuid-Limburg Vul dit formulier volledig in en vergeet niet te ondertekenen. Hebt u vragen of wilt u hulp bij het invullen van dit formulier, bel ons dan gratis via 0800 - 250 00 10. Wij zijn bereikbaar van maandag tot en met donderdag van 8.00 tot 17.30 uur en op vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur. Nieuwe verzekering De verzekeringnemer kan een verzekering voor zichzelf en zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier en is verantwoordelijk voor de betaling van de premie. Bijschrijven persoon op bestaande verzekering, polisnummer A. Uw gegevens (verzekeringnemer) Bent u al bij ons verzekerd en wilt u alleen uw gezinsleden aanmelden? Vul dan alleen uw polisnummer, achternaam en geboortedatum in en ga door naar rurbiek B. Hebt u nog geen verzekering en wilt u deze aanvragen, vul dan onderstaande gegevens volledig in. Voorletter(s)Tussenvoegsel(s) Achternaam Burgerservicenummer: Het BSN vindt u op uw identiteitsbewijs. Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer (BSN) Man Straat Nationaliteit: Hebt u niet de Nederlandse nationaliteit, maar wel een Europese nationaliteit? Stuur dan een kopie mee van een geldig paspoort, voor iedereen die u meeverzekert. Hebt u geen Europese nationaliteit? Stuur dan een kopie mee van een geldig verblijfsdocument (voor- en achterkant), voor iedereen die u meeverzekert. Nationaliteit Vrouw Huisnummer Toevoeging huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer E-mailadres Burgerlijke staat (gezinssituatie) Gehuwd Samenwonend Hebt u een ander postadres dan hierboven vermeld? Vul dat dan hier in: Straat Huisnummer Toevoeging huisnummer Postcode Alleenstaand Woonplaats 1 Achternaam Verzekeringnemer (deze gegevens zijn al ingevuld bij rubriek A) Voorletters Ja Nee, ga door naar rubriek C. Partner Geboortedatum / kind (dd-mm-jjjj) Vrouw B. Te verzekeren personen Vraagt u voor uw gezinsleden een verzekering aan? Man U kunt uw kinderen tot 18 jaar gratis meeverzekeren. Is uw kind ouder dan 18 jaar? Laat hem of haar dan een eigen aanmeldformulier invullen. Nationaliteit Burger servicenummer (BSN) 2 3 4 5 6 Bij de rubrieken C, D en E komen de cijfers 1 t/m 6 overeen met de verzekerden die zijn aangegeven in rubriek B. C. Algemene informatie Ontvangt één van de te verzekeren personen inkomsten of vermogen uit het buitenland? Zo ja, voor wie geldt dit? Verzekerde 1 2 3 4 Ja 5 Nee 6 D. In welke gemeente staat de verzekeringnemer ingeschreven? Staan alle te verzekeren personen ingeschreven in de Basisregistratie Personen (BRP) van een Nederlandse gemeente? Zo nee, voor wie geldt dit? Verzekerde De uiteindelijke ingangsdatum van de zorgverzekering kan afwijken afhankelijk van de einddatum van de oude zorgverzekering of het moment waarop wij de verzekeringsplicht kunnen vaststellen. Pag. 1 1 2 3 4 5 Ja Nee 6 E. Ingangsdatum en opzegservice De verzekering moet ingaan per Hebben de te verzekeren personen op dit moment een zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar? Zo nee, geef per verzekerde aan welke onderstaande situatie van toepassing is, 1 2 3 4 Ja 5 Nee 6, kies uit: A Pasgeboren B Geadopteerd C Als militair verzekerd D Afkomstig uit buitenland E Gemoedsbezwaard geweest F Niet verzekerd G Detentie F. Zorgverzekering + aanvullende zorgverzekering In deze verzekering zit standaard IZA Cura Natura Polis P P IZA Cura Zuid-Limburg Wij incasseren de premie altijd vooraf. Bijvoorbeeld: u betaalt eind januari dus de premie voor februari. G. Betaling en machtiging De aan IZA Cura verschuldigde premies worden door middel van automatische incasso voldaan. Automatische incasso U geeft toestemming de verschuldigde premies automatisch af te schrijven van uw bankrekening. Ook mag IZA Cura op deze rekening declaraties uitbetalen: P N L IBAN Deze rekening is van Naam Handtekening Doorlopende machtiging SEPA automatische incasso Kiest u voor automatische incasso dan verleent u door ondertekening van dit formulier toestemming aan Turien & Co. (inzake IZA Cura) om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank. In bepaalde gevallen zal echter een acceptgiro worden toegezonden voor de betaling. Deze toestemming geldt voor de betaling van de premie, het eigen risico, eigen bijdragen, eventueel onterecht uitbetaalde vergoedingen en extra kosten die tijdens een betalingsachterstand zijn ontstaan. Ook verleent u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag af te schrijven overeenkomstig de opdrachten van Turien & Co. (inzake IZA Cura). Uw machtiging geldt tijdens, en zo nodig ook na afloop van de verzekeringsovereenkomst. Bent u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Onder inkomen verstaan wij al uw inkomsten uit arbeid, uitkeringen, pensioenen, alimentatie, heffingskortingen van de Belastingdienst, studiefinanciering, etc. H. Verklaring inkomen Met de verklaring van uw inkomen verklaart u of u in aanmerking komt voor de bijdrage van de gemeente (indien van toepassing). Kijk eerst naar de samenstelling van uw huishouden (optie 1, 2 of 3) en vervolgens naar uw leeftijd (optie A of B). Kruis het hokje aan dat van toepassing is. A. 18 jaar tot AOW-leeftijd 1. Echtparen / samenwonenden Ons netto maandinkomen (zonder vakantietoeslag) is € 0 - € 1.421 of € 1.422 - € 1.680 of € 1.681 en meer B. AOW-leeftijd € 0 - € 1.502 of € 1.503 - € 1.775 of € 1.776 en meer 18 jaar tot AOW-leeftijd 2. Alleenstaande ouders Mijn netto maandinkomen (zonder vakantietoeslag) is € 0 - € 1.279 of € 1.280 - € 1.512 of € 1.513 en meer AOW-leeftijd € 0 - € 1.373 of € 1.374 - € 1.623 of € 1.624 en meer 18 jaar tot AOW-leeftijd 3. Alleenstaanden Mijn netto maandinkomen (zonder vakantietoeslag) is € 0 - € 995 of € 996 - € 1.176 of € 1.177 en meer AOW-leeftijd € 0 - € 1.091 of € 1.092 - € 1.290 of € 1.291 en meer I. In welke gemeente staat de verzekeringnemer ingeschreven? Beek Heerlen Maastricht Schinnen Brunssum Kerkrade Nuth, Simpelveld of Voerendaal Sittard-Geleen Eijsden, Gulpen-Wittem, Margraten, Meerssen of Vaals Landgraaf Onderbanken Stein Valkenburg J. Akkoordverklaring en ondertekening • Door ondertekening van dit formulier verklaart u de ingevulde gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. U verklaart dat u akkoord gaat met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de verzekeringsovereenkomst. U verklaart ook dat u akkoord gaat met de ingangsdatum, opzegservice en betalingswijze zoals opgenomen bij rubrieken E en G van dit aanmeldformulier. financiële dienst; • voor controles en/of onderzoek onder verzekerden, zorgaanbieders en/of leveranciers of de zorg daadwerkelijk is geleverd; • voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg; • voor statistische analyse; • IZA Cura heeft de verzekeringen ondergebracht bij VGZ Zorgverzekeraar N.V. en de verzekeringen worden uitgevoerd door Turien & Co. Assuradeuren. Daar waar wordt gesproken over IZA Cura, wordt (mede) Turien & Co. bedoeld. • De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op www.izacura.nl. U kunt deze ook telefonisch opvragen. Aanmelding vindt plaats nadat wij hebben vastgesteld dat de te verzekeren personen aan de voorwaarden voor een zorgverzekering en de inkomenscriteria voldoen, zoals vermeld bij rubriek H op dit aanmeldformulier. De verzekeringsovereenkomst kunnen wij met onmiddellijke ingang opzeggen, als bij het aanvragen van deze verzekering sprake is geweest van opzettelijke misleiding door de verzekeringnemer of verzekerde. • om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen; • in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector (het voorkomen en bestrijden van fraude); • als u deelneemt aan een collectieve overeenkomst: voor gegevensuitwisseling met de contractant van de collectieve overeenkomst voor de beoordeling van uw recht op premiekorting; • werving voor deze verzekering en werving voor eigen en gelijksoortige diensten en producten en daarbij behorende marketingactiviteiten (tot 1 jaar na beëindiging van de verzekeringsovereenkomst). • U verklaart dat u ermee instemt dat de gemeente en IZA Cura voor een goede • Door het afsluiten van een IZA Cura zorgverzekering wordt ondergetekende ook uitvoering van de collectieve verzekering, voor het vaststellen of u recht heeft op lid van de Coöperatie VGZ U.A., tenzij u aangeeft daar geen prijs op te stellen. premiekorting en/of gemeentelijke bijdrage, de volgende gegevens uitwisselen: Deze Coöperatie is houder van alle aandelen VGZ Zorgverzekeraar N.V. en behar- • naam, adres en woonplaatsgegevens (NAW); tigt het belang van haar leden op het gebied van (zorg)verzekeringen. Bij beëindig- • Burgerservicenummer (BSN); ing van de verzekeringsovereenkomst(en) wordt dit lidmaatschap ook beëindigd. • Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: Vergeet u niet de datum en plaats in te vullen en uw handtekening te plaatsen? Pag. 2 Datum • indien van toepassing, gegevens over het hebben van een betalingsachterstand bij uw vorige zorgverzekeraar en de omvang daarvan; • voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst(-en) of IZA Cura Antwoordnummer 506 1800 VB Alkmaar Nederland • gegevens over inkomen en gezinssituatie; • verblijfsvergunning. Plaats Handtekening verzekeringnemer Zonder uw handtekening kunnen wij dit formulier niet verwerken. Bedankt voor uw aanmelding! IZA Cura is onderdeel van VGZ Zorgverzekeraar N.V. (VGZ), gevestigd in Arnhem, KvK-nummer: 09156723, DNB- vergunningnummer: 12000666. Incassant-ID NL96 ZZZ 3704 5844 0001. U vindt deze incassant-gegevens ook terug op uw bankafschrift. F0180-201410