Huisartsenzorg Dak- en Thuislozen 2015 E.De contractuele relatie tussen Achmea en de contractant wordt tevens beheerst door de bepalingen uit: • M&I verrichtingenlijst 2015 (raadpleegbaar op www.achmeazorg.nl). • Bijlagen huisartsenovereenkomst 2015. F.Tarieven VOO RBE ELD Achmea honoreert de contractant, voor de aan de Achmea-verzekerden verleende zorg, conform de door de NZa vastgestelde tarieven en de daaraan gekoppelde voorwaarden zoals vermeld in de vigerende NZa- tariefsbeschikking, tenzij in deze overeenkomst expliciet anders is bepaald. Door ondertekening van deze overeenkomst verklaart de contractant - indien deze prestaties zoals genoemd in voormelde tariefsbeschikking declareert - te voldoen aan de voorwaarden die aan deze prestaties zijn gesteld. G. Aard en omvang De eventueel door contractant in ketenzorgverband verleende zorg en welke zorg reeds in dat verband een vergoeding kent, kan niet nogmaals in het kader van deze overeenkomst gedeclareerd worden. Eventuele achteraf geconstateerde dubbele financiering zal met de contractant worden verrekend. Het is de contractant toegestaan om consulten met een tijdsduur van méér dan 15 minuten te declareren als “lang consult”. Verder maakt de contractant inzichtelijk hoe lang een consult gemiddeld per patiënt duurt. De contractant declareert alle in 2015 verleende zorg in één keer via elektronische weg aan het eind van het kalenderjaar 2015. Aan het einde van het eerste semester zal er een evaluatie tussen partijen plaatsvinden over de verleende zorg waarbij onder meer zaken van administratieve en financiële aard aan de orde zullen komen. Deze overeenkomst omvat de zorg verleend aan de doelgroep dak- en thuislozen in de gemeente waar de contractant is gevestigd. De contractant schrijft waar mogelijk de dak- en thuislozen op naam in. Voor deze groep kan het inschrijftarief gedeclareerd worden. Achmea gaat akkoord met het declareren van de verrichting 13044 (“Gestructureerde huisartsenzorg in de maatschappelijke opvang”) mits de dak- en thuisloze staat ingeschreven op naam en aan de overige voorwaarden van deze verrichting is voldaan. De dak- en thuislozen zijn niet te beschouwen als passanten aangezien zij structureel verblijven in de gemeente waar de contractant de zorg levert en de contractant de zorg structureel levert aan deze doelgroep. Zorg die verzekerden in het kader van de AWBZ, functie behandeling, ontvangen is, in het kader van deze overeenkomst, van vergoeding uitgesloten. Gezien de aard en omvang van de overeenkomst mogen er geen visites (12002 en 12003) gedeclareerd worden en kan het passantentarief (12400 t/m 12406) niet gedeclareerd worden. H. Prestaties en vergoedingen Achmea behoudt zich het recht voor, om gedurende de looptijd van deze overeenkomst, uitbreiding te geven aan de prestaties van de M&I verrichtingenlijst/prestatie- en vergoedingenlijst 2015 zoals die lijsten luiden op het moment van de totstandkoming van deze overeenkomst. Om in aanmerking te komen voor voornoemde prestaties en vergoedingen dient men te voldoen aan de specifieke voorwaarden. Deze voorwaarden zijn te raadplegen op www.achmeazorg.nl. Indien bepaalde prestatie en vergoedingenlijst, gedurende de looptijd van overeenkomst, ook van overheidswege een financieringsgrond krijgen, dan prevaleert deze overheidsfinanciering en vervalt de financiering op basis van deze overeenkomst. Zodra een dergelijke situatie zich voordoet, zal Achmea direct de contractant hiervan op de hoogte stellen. 1 Prestaties die in de loop van 2015 door Achmea toegevoegd worden aan de overeenkomst zullen onder meer via nieuwsbrieven kenbaar worden gemaakt en zijn 180001299 tevens te raadplegen op www.achmeazorg.nl. Overeenkomst 2015 Huisartsenzorg Dak- en Thuislozen 1 Door het tot stand komen van deze overeenkomst, komen alle eerder gesloten overeenkomsten of lopende afspraken tussen partijen ter zake van de in deze overeenkomst te regelen zorg te vervallen, tenzij het meerjarige afspraken betreft uit voorafgaande contracten die nog werking hebben. In deze overeenkomst wordt geregeld op welke wijze en onder welke voorwaarden de contractant huisartsenzorg levert of doet leveren aan de verzekerden van Achmea. Indien tijdens de looptijd van deze overeenkomst wet- en/of regelgeving tot stand komt of wijzigt, die op VOO RBE ELD wezenlijke punten afwijkt van de onderhavige overeenkomst, zal Achmea en de contractant overleg voeren over de consequenties hiervan voor de uitvoering van deze overeenkomst. Wijzigingen in deze overeenkomst kunnen slechts worden aangebracht met uitdrukkelijke instemming van contractant en Achmea. Zij gaan, behoudens anders overeengekomen, onmiddellijk in na schriftelijke vastlegging in een nieuwe overeenkomst en/of bijlagen. Mondelinge afspraken, onverschillig van welke aard door wie of wanneer zij gemaakt zijn, missen zonder schriftelijke bevestiging elke rechtskracht. Artikel 1 Definities a. Contractant: de natuurlijke persoon, rechtspersoon of vertegenwoordiger van enige andere rechtsvorm, die deze overeenkomst met Achmea is aangegaan en die tevens de behandelende zorgverlener kan zijn; b. Huisarts: een in Nederland vrijgevestigde arts die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die is ingeschreven als huisarts in het door de Huisarts, Specialistouderen geneeskunde en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC) ingesteld register van erkende huisartsen van de Koninklijke Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG); c. Verzekerde: degene wiens risico van behoefte aan geneeskundige zorg, als bedoeld in artikel 10 van de Zvw, door een zorgverzekering wordt gedekt en ten behoeve van wie een polisblad is afgegeven; d. Zorg: de door de huisarts te verlenen zorg waarop de verzekerde bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en de polis aanspraak heeft; e. Zorgverzekeraar: de verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten en verzekeringen, al dan niet onder label of via gevolmachtigden, in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt. Artikel 2 Kwaliteitseisen 1.De contractant neemt bij het verlenen van zorg de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de contractant mogen worden gesteld. 2.De contractant handelt in overeenstemming met de voor de huisarts geldende wet- en regelgeving en de contractant werkt zoveel mogelijk geprotocolleerd volgens de geldende zorgstandaarden en/of richtlijnen. Hierbij geldt dat de inhoud en omvang van de huisartsenzorg mede bepaald wordt door de stand van wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door wat in het vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. 3.De contractant is in alle gevallen verantwoordelijk voor de geleverde zorg en de zorg wordt geleverd op of vanuit het adres van de contractant, tenzij tussen partijen anders is overeengekomen. 4.De contractant geeft informatie aan de verzekerde over de praktijkvoering, behandeling en geeft informatie aan de verzekerde over de behandeling en vraagt aan de verzekerde zo nodig toestemming voor de behandeling. De huisarts van de contractant stelt voor de behandeling een behandelprotocol op volgens de in de beroepsgroep gebruikelijke praktijk. 5.De verzekerde kan door de contractant uitsluitend schriftelijk of digitaal naar een andere zorgverlener worden verwezen indien voor deze zorgverlener een verwijzing is voorgeschreven tenzij er sprake is van spoedeisende zorg.De 6.De contractant waarborgt de continuïteit van de zorg t.w. 24 uur per dag en 7 dagen per week. De contractant meldt omstandigheden die deze continuïteit in gevaar brengen aan zijn patiëntenpopulatie en Achmea. 7. De contractant maakt gebruik van een adequate ICT-ondersteuning voor registratie, declaratie en rapportage. 8.De verloskundig actieve huisarts neemt deel aan de “Landelijke Verloskundige Registratie” en staat ingeschreven als verloskundige huisarts in het CHBB-register ( Register van het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden). 9.De contractant kan weigeren aan een verzekerde zorg dan wel nog langer zorg te verlenen indien dit redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd. In dat geval stelt de contractant de verzekerde daarvan in kennis. Overeenkomst 2015 Huisartsenzorg Dak- en Thuislozen 2 Artikel 3 Doelmatigheid en kwaliteit van voorschrijven 1.De contractant heeft binnen haar professionele verantwoordelijkheid volledige vrijheid in haar voorschrijfbeleid. Deze professionele verantwoordelijkheid brengt tevens met zich mee dat de contractant kan motiveren waarom zij in specifieke situaties besluit van reguliere afspraken en/of standaarden af te wijken. Binnen het voorschrijfbeleid houdt de contractant onverminderd rekening met de bepalingen in VOO RBE ELD lid 2 t/m 4 van dit artikel. 2.De contractant schrijft in beginsel op stofnaam voor, tenzij het op medische gronden noodzakelijk is hiervan af te wijken. Dit wordt op het recept aangegeven. 3.De contractant houdt zich aan de voor de beroepsgroep huisartsen geldende richtlijnen voor het doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen, waarbij de NHG-standaarden het uitgangspunt zijn. Binnen de standaarden kiest de contractant voor het meest doelmatige geneesmiddel, tenzij het op medische gronden noodzakelijk is hiervan af te wijken. 4.De contractant schrijft chronische medicatie in beginsel voor een periode van minimaal 3 maanden voor, tenzij het op medische gronden noodzakelijk is hiervan af te wijken. 5.De contractant spant zich voor veilig medicatiegebruik. Met de apotheker neemt hij jaarlijks het chronische medicatiedossier van patiënten door. Voor patiënten die binnen de voorwaarden van de M&I Verrichting Polyfarmacie vallen, kan de huisarts deze verrichting declareren. Artikel 4 Verplichtingen van de contractant 1.De verzekerde heeft op grond van deze overeenkomst recht op zorg in natura waarbij ook vergoedings- en betalingsafspraken zijn gemaakt. Het is de contractant dan ook niet toegestaan (bij)betalingen van de verzekerde te verlangen, tenzij er sprake is van nietverzekerde zorg en dit aan de verzekerde is medegedeeld. 2.De contractant geeft door ondertekening van deze overeenkomst toestemming aan Achmea dat contact-gegevens van de contractant zullen worden gepubliceerd op de website van Achmea waardoor duidelijk wordt voor haar verzekerden met welke partijen Achmea een overeenkomst heeft. 3.Discussie over het beleid van de contractant of Achmea wordt tussen de contractant en Achmea gevoerd. De verzekerde wordt daarin niet betrokken. Artikel 5 Verplichtingen Achmea 1.Achmea zorgt voor een goede bereikbaarheid waarbij de contractant vragen kan stellen aan Achmea onder meer met betrekking tot de uitvoering van de overeenkomst. Dit kan via het emailadres of telefoonnummers die vermeld staan op de website van Achmea. 2.Achmea zorgt ervoor dat de verzekerde beschikt over een bewijs van inschrijving bij Achmea en actualiseert de bestanden van VeCoZo ten aanzien van de verzekeringsgerechtigdheid. 3.Achmea informeert de contractant regelmatig over voor de contractant relevante informatie en ontwikkelingen betreffende de ouderengeneeskunde. Deze informatie-uitwisseling vindt plaats via de website. 4. Discussie over het beleid van Achmea of contractant wordt tussen Achmea en de contractant. De verzekerde wordt daarin niet betrokken. Artikel 6 Controle 1.Partijen verschaffen elkaar alle inlichtingen die zij redelijkerwijs nodig hebben voor een inzicht in de nakoming van hun, in deze overeenkomst aangegane, verplichtingen. 2.Achmea is bevoegd en verplicht om conform de bepalingen van de Zorgverzekeringswet, de Regeling zorgverzekering en de Wet marktordening gezondheidszorg formele en materiële controle uit te oefenen op de zorg verleend door de zorgaanbieder. Daarnaast controleert Achmea op de geleverde zorg die zijn grondslag vindt in de aanvullende verzekering(en) en controleert Achmea of de geleverde zorg voldoet aan de overeengekomen kwaliteitseisen. 3.De controle vindt plaats met inachtneming van de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit, het bepaalde in het vorige lid en met inachtneming van het bepaalde in de Zorgverzekeringswet en Regeling Zorgverzekering en de bepalingen uit de Wet bescherming persoonsgegevens. 4.Behoudens gevallen van fraude en tenzij wettelijke voorschriften anders bepalen, zal een controle niet verder terug gaan dan tot maximaal twee jaar na de betaaldatum. 5.Indien sprake is van geconstateerde onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid (waaronder het niet voldoen aan de overeengekomen kwaliteitseisen) in/van de geleverde zorg kan Achmea de contractant hierop aanspreken. 6.Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan de zorgverzekeraar overwegen één of meer van de volgende stappen te nemen: • het opleggen van een waarschuwing; Overeenkomst 2015 Huisartsenzorg Dak- en Thuislozen 3 • het registreren van de zorgaanbieder in het door verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen; •terugvordering van (een deel) van het bedrag aan onrechtmatig en/of ondoelmatig bestempelde declaraties en de onderzoekskosten al dan niet gevolgd door verrekening met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties en het doorberekenen van gemaakte onderzoekskosten. Voor de termijn waarbinnen de terugvordering wordt ingesteld wordt aangesloten bij het bepaalde in het Burgerlijk Wetboek; • een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg; en/of • melding c.q. aangifte doen bij de bevoegde opsporingsinstanties (zoals Fiod-ECD, het Openbaar Ministerie). • opzegging van de overeenkomst. Artikel 7 VOO RBE ELD Fraude 1.De zorgaanbieder verliest bij fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst, onverminderd zijn verplichting zorg te leveren. 2. In het geval van fraude kan Achmea naar eigen keuze en in ieder geval een of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen: • de ten onrechte uitgekeerde betaling en de gemaakte onderzoekskosten terugvorderen of verrekenen; • deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen; • registratie van fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen; • een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg; en/of • melding c.q. aangifte doen bij de bevoegde opsporingsinstanties (zoals Fiod-ECD, het Openbaar Ministerie). Artikel 8 Naleving 1. Om in aanmerking te komen voor het contract en dient de contractant aan de gestelde voorwaarden te voldoen. Achmea vertrouwt hierbij op de juistheid van de door de contractant opgegeven informatie . 2.Naast het bepaalde in de artikelen 5, zesde lid, en artikel 6, tweede lid, behoudt Achmea zich het recht voor om contractant voor het jaar volgende op de controle tenminste 1 jaar uit te sluiten voor contract en/of de daarbij behorende bijlagen. Artikel 9 Overdracht van rechten De contractant is niet gerechtigd om zonder voorafgaande toestemming van Achmea zijn rechten uit dit contract aan derden over te dragen. Achmea zal slechts de derde kunnen weigeren indien er sprake is van zodanig zwaarwegende redenen tegen deze derde, dat in redelijkheid niet van Achmea gevergd kan worden dat Achmea die overeenkomst aangaat. In het geval de contractant desondanks zijn rechten uit dit contract aan derden overdraagt, is Achmea gerechtigd deze overeenkomst met onmiddellijke ingang te beëindigen. Artikel 10 Vrijwaringen De contractant draagt in het kader van deze overeenkomst zorg voor een verantwoorde uitvoering van haar taken. Achmea is niet aansprakelijk voor enige schade (waaronder begrepen immateriële schade) die haar verzekerden ondervinden tengevolge van het handelen door de contractant. De contractant vrijwaart Achmea door ondertekening van deze overeenkomst van (toekomstige) aanspraken van derden waartoe het handelen van de contractant aanleiding mocht geven. Artikel 11 Wijzigingen Wijzigingen in deze overeenkomst kunnen slechts worden aangebracht met uitdrukkelijke instemming van Achmea. Zij gaan, behoudens anders overeengekomen, onmiddellijk in na schriftelijke vastlegging in een nieuwe overeenkomst en/of bijlagen. Mondelinge afspraken, dan wel schriftelijke wijzigingsvoorstellen, onverschillig van welke aard door wie of wanneer zij gemaakt zijn, missen zonder schriftelijke bevestiging elke rechtskracht. Artikel 12 Geschillen 1.Alle geschillen welke tussen partijen zijn ontstaan en die niet in onderling overleg kunnen worden opgelost, worden voorgelegd aan de daartoe bevoegde burgerlijke rechter. Een geschil is aanwezig zodra een der partijen dit schriftelijk aan de wederpartij kenbaar maakt. Is deze overeenkomst geëindigd dan blijft hetgeen in dit artikel is bepaald tussen partijen van kracht, voor zover dit noodzakelijk is voor een goede afhandeling van de overeenkomst, dan wel voor een goede afhandeling van zorg ten behoeve van verzekerden. 2. Discussie over het beleid van de contractant of Achmea wordt tussen de contractant en Achmea gevoerd. De verzekerde wordt daarin niet betrokken. Overeenkomst 2015 Huisartsenzorg Dak- en Thuislozen 4 Artikel 13 Einde van de overeenkomst Deze overeenkomst neemt een einde door het verstrijken van de overeengekomen tijdsduur en eindigt tussentijds: a) met wederzijds goedvinden; b) door ontbinding van de overeenkomst in of buiten rechte; c) door opzegging van de overeenkomst door één der partijen met inachtneming van een opzegtermijn van drie maanden; d)indien ten gevolge van wetwijzigingen in de basisverzekering de voortzetting van het contract tussen partijen in redelijkheid e) door faillissement van één van beide partijen en wel met ingang van de dag waarop het faillissement is uitgesproken; f) wanneer de contractant of Achmea niet meer voldoen aan de definities, genoemd in artikel 1. g) door een ten aanzien van één van beide partijen verleende surséance van betaling en wel vanaf de datum van de uitspraak daarvan. VOO RBE ELD onmogelijk is geworden; Overeenkomst 2015 Huisartsenzorg Dak- en Thuislozen 5
© Copyright 2024 ExpyDoc
