aanvraag Pensioenuitkering In te vullen door Centraal Beheer Achmea Wg/Werkplek Vznnr. Toelichting Het kan zijn dat wij naast dit vragenformulier nog enige extra formulieren van u ingevuld terug moeten krijgen. Voor een tijdige afhandeling is het van groot belang dat u op elk in te vullen formulier uw kenmerk vermeldt. Dit kenmerk is vermeld in de bijgaande brief en bestaat uit een code waarin uw geboortedatum is opgenomen. De verzending kan gelijktijdig met het ingevulde vragenformulier plaatsvinden in de bijgevoegde portvrije envelop. 1 Uw gegevens Naam en voorletter(s) ■ Man ■Vrouw Straat en huisnummer Postcode en woonplaats ||||||| Geboortedatum ||||||||| 2Uitkeringswijze Hier het rekeningnummer vermelden waarop u uw uitkering wilt ontvangen. Rekeningnummer (IBAN) 3 Fiscale gegevens Voor de inhouding van de loonheffing hebben wij uw sofi-nummer nodig. Als u uw burgerservicenummer (BSN) niet weet, dan kunt u dit opvragen bij uw werkgever of de Inspectie der Directe Belastingen in uw regio. Uw burgerservicenummer (BSN) |||||||||| Bent u ongehuwd samenwonend? ■Nee ■ Ja, Naam partner Nationaliteit Telefoonnummer ||||||||||| Kenmerk 2Uitkeringswijze Uw IBAN rekeningnummer is het huidige nummer van uw betaalrekening, met daarvóór een aantal cijfers en letters. U vindt uw IBAN op het afschrift van uw betaalrekening of via internetbankieren. Kijk voor meer informatie ook op www.overopiban.nl 3 Fiscale gegevens Geboortedatum||||||||| Aktedatum||||||||| 4Ondertekening Datum en plaats Ondergetekende verzekerde verklaart hiermee dat bovenstaande gegevens en de eventueel meegezonden formulieren naar waarheid zijn ingevuld. ||||||||| Handtekening U kunt dit formulier portvrij opsturen naar: Centraal Beheer Achmea, Antwoordnummer 297, 7300 VB APELDOORN Laan van Malkenschoten 20 Postbus 700, 7300 HC Apeldoorn Achmea Pensioen- en Levensverzekeringen N.V., K.v.K. 08077009 26471 13.04 Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen de Achmea Groep voor het accepteren van uw aanvraag, het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, relatiebeheer en ten behoeve van preventie. Ook kunnen wij deze gegevens gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten. Als u geen prijs stelt op informatie over onze producten of diensten, dan kunt u dit schriftelijk melden bij: Centraal Beheer Achmea, t.a.v. afdeling CRA Relatiebeheer, Postbus 9150, 7300 HZ Apeldoorn.