Dellaertweg 1 2316 WZ Leiden Postbus 101 7300 AC Apeldoorn averoachmea.nl 071 751 00 22 PGB-declaratie Wijkverpleging door formele zorgaanbieder Formele zorg wordt gegeven door erkende wijkverpleegkundigen/verzorgers met een BIG-registratie. 1 Zorgverlener AGB-code Naam zorgaanbieder: Huisnummer: Adres: Postcode: Woonplaats: Declaratienummer: Declaratienummer is het nummer van de nota (declaratie) die u van uw zorgverlener heeft ontvangen. Of het nummer dat u in uw eigen administratie gebruikt. 2 Verzekerde (Budgethouder)1) Relatienummer: BSN: Naam: Huisnummer: Adres: Postcode: Geboortedatum: 3 Woonplaats: - - Declaratiegegevens Begindatum (dd-mm-jjjj) Einddatum (dd-mm-jjjj) Prestatiecode en omschrijving Aantal 2) Bedrag - - - - 1009 PGB verzorging per 5 minuten - - - - 1011 PGB verpleging per 5 minuten Totaal 3) € € € Toelichting: 1) Hier vult u de gegevens van de verzekerde in, aan wie de zorg is verleend 2) Hier vult u het aantal eenheden per 5 minuten in (voorbeeld 1,5 uur = 90 minuten 5 = Aantal 18) 3) Vergoeding wordt overgemaakt aan de verzekeringsnemer 75(6873A)-14-12 Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 28080300, AFM-vergunningsnr. 12000647. Avéro Achmea is een handelsnaam van Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 30208633, AFM-vergunningsnr. 12001023.
© Copyright 2024 ExpyDoc
