opdrachtformulier Betaalwijze eenmalige uitkering Als u bij het invullen van dit formulier vragen heeft, kunt u natuurlijk altijd ‘Even Apeldoorn bellen’ op het telefoonnummer in de bijgaande brief. In te vullen door Centraal Beheer Achmea Groep Polisnummer(s)Einddatum 1 Uitkering kapitaal Een eenmalige uitkering van het kapitaal zoals door mij is aangegeven bij 2 Gegevens begunstigde. 2 Gegevens begunstigde De uitkering kan worden overgemaakt aan Naam en voorletter(s) ■ Man Straat en huisnummer | Postcode en woonplaats ||||||| Telefoon Privé ■Vrouw |||||||||||Werk ||||||||||| E-mailadres Geboortedatum ||||||||| Nationaliteit Burgerservicenummer (BSN) |||||||||| In het kader van de Algemene wet inzake rijksbelastingen is Centraal Beheer Achmea, net als alle andere financiële instellingen, verplicht het BSN te vragen en te registreren bij het afsluiten van een levensverzekering. Het BSN mag uitsluitend gebruikt worden ten behoeve van de uitvoering van deze wet. Rekeningnummer (IBAN) 3Verklaring Door ondertekening van dit formulier zijn, na ontvangst van de eenmalige uitkering, alle rechten en plichten uit de verzekering(en) met bovengenoemd polisnummer en einddatum komen te vervallen. Vergeet niet de achterzijde in te vullen! Achmea Pensioen- en Levensverzekeringen N.V., K.v.K. 08077009. pagina 1 van 2 26199 13.04 Uw IBAN rekeningnummer is het huidige nummer van uw betaalrekening, met daarvóór een aantal cijfers en letters. U vindt uw IBAN op het afschrift van uw betaalrekening of via internetbankieren. Kijk voor meer informatie ook op www.overopiban.nl 4Handtekening Datum ||||||||| Plaats Handtekening VerzekeringnemerBegunstigde Indien afwijkend van verzekeringnemer. U kunt dit opdrachtformulier in de bijgevoegde antwoordenvelop zonder postzegel sturen naar Centraal Beheer Achmea. Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen de Achmea Groep voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, ter voorkoming en bestrijding van fraude, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het van toepassing zijnde privacyreglement. Wij kunnen uw persoonsgegevens ook gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten. Als u hier geen prijs op stelt, dan kunt u dit schriftelijk melden bij Centraal Beheer Achmea, Postbus 9150, 7300 HZ Apeldoorn. Achmea Pensioen- en Levensverzekeringen N.V., K.v.K. 08077009, geregistreerd bij Autoriteit Financiële Markten. pagina 2 van 2