Klik hier voor het inschrijfformulier

I N sCH R IJVING SFORMU II E R VOOR EE N
STAAN PI.AATS
OP DE ZOMERKERi/II5 2015 TE O55
(van donderdag L3 t/m woensdag 19 augustus 2015)
GennEENTE
.!r--
GEGEVENS INSCHRIJVER
Naam:
Voornamen:
Ceboortedatum:
Ceboorteplaats:
Adres (straatnaam):
Postcode:
Woon-/verbìijfplaats
Postbusnummer:
Postcode en plaatsnaam
Email:
ln
geschreven
lngeschr.
Mobiel nummer:
bij (naam kermisorganisatie):
onder nr
bij Kamer van Koophandeì en Fabrieken te:
Bankrelatie (naam bankinstellin g)
WA-verzekerin g bij maatschappij:
onder nr
rekening nr.:
tot een bedrag van
BEtArùlltc VAt llIRtCHTtilc
De
inrichting is ingeschreven onder de naam
Soort vermaak:
Korte omschrijving van de inrichting:
VOORKEUR VOOR PTAATS en GELDELIJK AATBOD
NB: De definitieve pìaats wordt door d.e gemeente oss bepaatd.
Vak A (parkeerterreín Burchtplcin)
Staangeld in letters:
zegg e:€
Mct / ronder' concurentie op dit vak van (inrichting met name noemen):
Vak B (parltcertcrrein Eikcnboomgaardpleín)
Staangeìd in letters
Zegge:€
ßlet / zonder* concurrentie op dit vak van (inrichting mct name noemen):
Vak
C
(Heuvel en Terwêenen)
Staangeìd in ìetters:
Tegge:
lYlet
/ ronder' concurrentie op dìt vak van (inrichtingen met name noemen)
Vak D (parkeerterreín De Wal mct dc Burgwal)
Staangeld in letters
Zegge:€
Met / rondcr* concurrentie op dit vak van (inrichtingen met name noemen)
'doorhalen watniet van toepassing
ís
TECHNISCHE GEGEVENS VAN DE ¡NRICHTII{G
t.
lndien de inrichting een ronde vorm heeft, dan is:
a. de diameter van het laagste punt (grond):
b. de grootste diameter van een hoger punt:
eventuele uitzwaai:
c.
_meter;
_meter;
metef;
=_
meter.
ø=
Ø=
@=
de hoogte van de inrichting:
2.
lndien de inrichting een rechthoekige vorm heeft, dan is:
a. de frontbreedte :
meter;
b. de diepte
:
meter;
c. de hoogte
:
meter.
3.
Valt de kassa buiten de opgegeven
Zo ja, afmetingen kassa:
x
Zijn er beperkingen
ja / neen*
afmeting?
x
meter
flxbxh).
_
_
bij het plaatsen van de kassa?
ja / neen.
Zo ja, weìke:
4.
Vallen de loopplanken buiten de opgegeven afmetingen?
Zo
5
ja, afmetingen loopplanken:
_x_meter.
Valt de eventuele luifel buiten de opgegeven
Zo
ja, afmeting
luifel:
x
_
x
afmetingen?
_
6.
Behoort bij de inrichting een dichte achterwand?
7.
ls de
8.
ja / neen'
ja / neen.
meter flxbxh).
ja / neen*
inrichting voorzien van een vloer?
ja / neen*
Wordt gebruik gemaakt van een motorwagen?
ja, afmetingen motorwagen:
_x_x_meter
ja / neen'
Zo
verTnogen:
- lengte aansluitkabel:
-
9.
(lxbxh).
KW;
meter.
Voor de inrichting is een elektrisch vermogcn nodig van: (____ x
Amp
=)
KW
NB: De inschrijver dient de elektrische installatie van zijn inrichting op het elektriciteitsnet van de gemeente Oss
aan te sluiten.
De inschrijve¡ verzoekt burgemeester en wethouders hem toestemming te verìenen
om, voor aansluiting van de eìektrische installatie van zijn inrichting , een
aggregaat op te mogen steìlen van:
KW.
Reden daarvoor is:
10. Aantal salonwagens met afmetingen
Aantaì pakwagens met afmetingen:
_wagens
_wagens
van
van
x
meter
x
meter.
NB; Plaatsing salon- en pakwagens geschiedt op aanwijzing van de dienstdoende marktmeester
rr.
Bijzondere kenmerken van de inrichting waarmee tijdens de opbouw reken¡ng moet
WOfden gehOUden:
þijv. gewicht waawoor rijplaten nodig zijn, contragewicht waawoor water nodig
is, wíjze van oprijden,
overige zaken)
lnschrijver verklaart zijn aanbieding gedurende drie weken na 24 november 2ot4 gestand te doen en
de ter zake geldende, hem bekende voorwaarden te accepteren
Datum
Handtekening
'doorhalen wat niet van toepassing is

Download Report