aanvraagformulier - Zeepreventorium.be

AANVRAAGFORMULIER STUDIES ZEEPREVENTORIUM
1⏐TITEL VAN DE STUDIE:
2⏐PROJECTLEIDERS
Naam/titel:
Instituut/universiteit:
Interuniversitair:
Departement/vakgroep:
Adres:
Tel:
E-mail:
3⏐WIE VOERT DE STUDIE UIT
Naam/Namen:
Student:
Ja
⎣
Neen
Thesis
Doctoraat
Bevoegdheid:
CV van de onderzoekers (als bijlage toevoegen, niet van toepassing voor thesisstudenten of intern onderzoek)
3⏐SAMENWERKINGSVERBANDEN & FINANCIERING
Opdrachtgever:
Bestaand samenwerkingsverband/contract met het Zeepreventorium:
Ja
Neen
Samenwerking met andere instituten/centra/ziekenhuizen voor deze studie:
Ja
Neen
⎣ Indien ja: welke:
Sponsors:
Ja, welke:
Wie financiert de studie:
Neen
4⏐STUDIEPROTOCOL
Studieonderwerp:
Type studie:
(kruis 1 of meerdere vakjes aan)
Descriptief
(beschrijvende studie/geen specifieke bijkomende acties)
Interventioneel (men grijpt in/voegt iets toe aan de standaardbehandeling van de patiënt)
Observationeel (men observeert de standaardbehandeling van de patiënt)
Follow-up
(dit is een vervolgstudie op een reeds uitgevoerde studie)
Data collectie
(verzameling van patiëntgebonden gegevens)
⎣
Prospectief
Retrospectief
....
Methodologie:
(kruis 1 of meerdere vakjes aan)
Interview
Papieren invulformulier
Test via PC
Fysieke test
Proeven/smaaktest
Bloedtesten
Medisch/technische test
....
Goedkeuring ethisch comité:
Ja
Locatie:
Intern (Zeepreventorium)
Klinische relevantie:
Innovatief
Andere lopende studies:
Duur van de volledige studie:
Tijd van elke onderzoeksdaad:
Fasering & timings:
Neen
Niet van toepassing
Replicatie
Extern, waar?...
5⏐STUDIEPOPULATIE
Aantal patiënten:
Inclusiecriteria:
⎣ Leeftijd:
⎣ Pathologie:
Obesitas
Diabetes
Mucoviscidose
CVS
Astma
Andere:
⎣ ...
Exclusiecriteria:
Belasting voor de patiënt:
⎣ Geen extra belasting, zit in standaardbehandeling
⎣ Extra handelingen/testen ... op standaardbehandeling:
Risico’s/veiligheid/bijwerkingen voor patiënten:
Informatieformulier:
Voor patiënten
Voor ouders
Toestemmingsformulier:
Voor patiënten
Voor ouders
Vergoedingen:
Voor deelnemende patiënten:
Voor het centrum:
Terugkoppeling van de resultaten: Hoe?
Naar deelnemende patiënten/ouders:
Naar centrum:
6⏐VERWA
ACHTINGEN VA
AN DE ONDERZ
ZOEKER TOV ZE
EEPREVENTOR
RIUM
Verwachtt u extra inspa
anningen van het
h Zeepreven
ntorium op een of meerdere
e van volgende
e aspecten:
Praktisc
che organisatie
e:
Adminis
stratie:
Infrastrructuur: (Vb. Extra lokaal, stoe
elen, tafels...)
Persone
eel:
The
erapeutisch:
Beg
geleidend: (vb begeleiding van
n patiënten bij ttransport)
Apparattuur:
Tijd:
Transpo
ort:
7⏐PUBLIC
CATIEPLAN
Verwacchtingen van heet Zeeprevventorium ‐ Vermeelding van 2 led
den van het multidisciplinaire tteam van hett ZPM in abstracct/artikel/lezingg ‐ Positieeve boodschap tov ZPM ‐ Feedb
back aan het ZPM + betrekkken als gespreksspartner CONTACT
TPERSONEN ZE
EEPREVENTOR
RIUM
NT:
DEPARTEMEN
⎣ Artsen:
Ann.DeGuc
chtenaere@zeep
preventorium.be
ciaal:
⎣ Psychosoc
Ann.Tanghe
[email protected]
Naam:
an indiening:
Datum va
Handteke
ening:
⎣ Kinesitherrapie :
Fred.Lessire
[email protected]
⎣ Dietetiek :
anssens@zeepre
eventorium.be
Evelyne.Ha
⎣ Labo :
[email protected]
Eddy.Bassle
g:
⎣ Verpleging
[email protected]
undig :
⎣ Opvoedku
Kries.Velgh
he@zeeprevento
orium.be
Iris.Defraey
ye@zeeprevento
orium.be

Download Report