Aanvraagformulieren - Gemeente Schiedam

AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN VERGUNNING
ALS BEDOELD IN ARTIKEL 3:4 VAN DE ALGEMENE
PLAATSELIJKE VERORDENING SCHIEDAM VOOR
EEN SEKSINRICHTING OF EEN ESCORTBEDRIJF
Een aanvraag wordt pas in behandeling genomen nadat de verschuldigde leges zijn voldaan. Na indiening
van de aanvraag ontvangt de aanvrager een acceptgiro. Per seksinrichting of escortbedrijf wordt slechts 1
aanvraag tegelijk in behandeling genomen. Indien de inrichting tevens kan worden aangemerkt als een (horeca)inrichting als bedoeld in artikeI 2:27 van de APV dient op grond van artikel 2:28 van de APV ook een
exploitatievergunning aanwezig te zijn.
1.
Gegevens exploitant (Indien er meerdere exploitanten zijn dient de gevraagde informatie over alle
exploitanten vermeld te worden op een aparte bijlage).
Naam en voorletters
:
Adres :
Postcode en woonplaats
:
Telefoonnummer
:
Geboortedatum en -plaats
:
Sofi-nummer
:
2.
Indien exploitant rechtspersoon, gegevens vertegenwoordigingsbevoegde
persoon (Indien er meerdere tot vertegenwoordiging van de rechtspersoon bevoegde personen zijn
dient de gevraagde informatie over al deze personen vermeld te worden op een aparte bijlage. Indien
sprake is van een VOF dienen de gegevens van alle deelnemende vennoten te worden vermeld).
Naam en voorletters
:
Adres :
Postcode en woonplaats
:
Telefoonnummer
:
Geboortedatum en -plaats
:
Sofi-nummer
:
3.
Gegevens beheerder (Indien er meerdere beheerders zijn dient de gevraagde informatie over alle
beheerders vermeld te worden op een aparte bijlage).
Naam en voorletters
:
Adres
:
Postcode en woonplaats
:
Telefoonnummer
:
Geboortedatum en -plaats
:
Sofi-nummer
:
Aanvraagformulier vergunning seksinrichting of escortbedrijf, blad 1
4.
Gegevens met betrekking tot alle bovengenoemde natuurlijke personen (Indien er meerdere
exploitanten, vertegenwoordigingsbevoegden en/of beheerders zijn dient de hieronder gevraagde informatie ook vermeld te worden op de aparte bijlage).
Staan een of meer van deze personen onder curatele
Is een of meer van deze personen ontzet uit de ouderlijke macht of uit de voogdij
Is aan een of meer van deze personen de maatregel TBS opgelegd
Is een of meer van deze personen onherroepelijk veroordeeld voor een of
meer in artikel 2.3a.4 APV genoemde strafbare feiten
Is een of meer van deze personen betrokken geweest bij een prostitutieof escortbedrijf dat op last van de gemeente is gesloten
5.
:
:
:
ja/neen
ja/neen
ja/neen
:
ja/neen
:
ja/neen
Gegevens seksinrichting of escortbedrijf
Naam :
Feitelijk adres
:
Postcode en plaats
:
Telefoonnummer
:
Faxnummer
:
BTW-nummer(s)
:
Inschrijvingsnr. KvK (indien van toepassing):
U dient een plattegrond van de inrichting op een schaal van tenminste 1:100 bij te voegen, waarop duidelijk
de plaats en het aantal werkruimten is aangegeven.
6.
Aard van de seksinrichting of het escortbedrijf (Indien van toepassing meerdere mogelijkheden
aankruisen).
O
O
O
O
O
O
Bordeel
Seksclub
Privéhuis
(Erotische) massagesalon
Sauna
Anders, nl.
7.
Voorgenomen openingstijden
O
O
O
O
O
Animeerbar
Erotisch café
Parenclub
Uurhotel
Escortbureau
zondag
:
van
uur tot
uur
maandag
:
van
uur tot
uur
dinsdag
:
van
uur tot
uur
woensdag
:
van
uur tot
uur
donderdag
:
van
uur tot
uur
vrijdag
:
van
uur tot
uur
zaterdag
:
van
uur tot
uur
Aanvraagformulier vergunning seksinrichting of escortbedrijf, blad 2
8.
Gegevens met betrekking tot de personen die in de inrichting werkzaam zijn als prostituee of
die anderszins seksuele handelingen verrichten
Het aantal personen dat in de inrichting seksuele diensten verleent
Zijn deze personen meerderjarig
Zijn er personen bij met een andere nationaliteit dat de Nederlandse
Zo ja, beschikken deze personen over een voor het verrichten van arbeid
geldige verblijfstitel
Vindt er regelmatig onderzoek plaats door de GGD of een arts naar de
gezondheidssituatie van deze personen
:
:
:
ja/neen
ja/neen
:
ja/neen
:
ja/neen
9.
Verstrekking van alcoholhoudende dranken in de inrichting:
: ja/neen
Indien ja dan dient op grond van de Drank- en Horecawet een vergunning en/of verlof te worden aangevraagd bij het Bureau Horecavergunningen, tenzij reeds een vergunning en/of verlof is verleend.
10.
Zijn er in de inrichting behendigheidsautomaten aanwezig
: ja/neen
Indien ja dan dient op grond van de Wet op de kansspelen een aanwezigheidsvergunning te worden
aangevraagd (maximaal 3) bij Bureau Horecavergunningen, tenzij reeds een aanwezigheidsvergunning is verleend.
Op grond van artikel 30c van de Wet op de kansspelen is het verboden om in een seksinrichting
kansspelautomaten aanwezig te hebben.
11.
Bij deze aanvraag te overleggen gegevens en documenten (indien van toepassing en voor zover
niet reeds bij de gemeente aanwezig)
a.
Indien van toepassing een origineel uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel
inzake de inschrijving van de onderneming;
Een firmacontract en/of statuten van de betreffende rechtspersoon/personen;
Een bewijs van eigendom van het pand waarop de aanvraag betrekking heeft, dan wel een huur- of
pachtovereenkomst of een ander bewijs waaruit blijkt dat de exploitant (zelfstandig) gerechtigd is tot
het gebruik van de ruimte bestemd voor de inrichting;
Een bewijs van inschrijving bij de belastingdienst ten aanzien van loon-, inkomsten- en/of omzetbelastingen, met bijbehorende BTW-nummer(s);
Een indelingstekening/plattegrond van de inrichting op een schaal van tenminste 1: 100 (zie vraag 5);
Een situatietekening van de plaatselijke en kadastrale ligging van de inrichting op een schaal van
tenminste 1: 1000;
Een lijst met de telefoonnummers waarmee het escortbedrijf de prostitutie aanbiedt;
Een exploitatieplan indien van toepassing (zie vraag 7);
Indien van toepassing de bijlagen met daarop alle persoonsgegevens van exploitanten, beheerders
en/of vertegenwoordigingsbevoegden.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Alle verstrekte gegevens zullen door de gemeente worden geregistreerd en worden geverifieerd op
hun betrouwbaarheid. De aanvrager verklaart zich hiermee bekend en stemt daar mee in. De aanvrager is er voorts mee bekend dat onjuiste of onvolledige gegevens en bescheiden kunnen leiden tot
een weigering of intrekking van de gevraagde dan wel verleende vergunning.
Het is de aanvrager bekend dat elke wijziging in de bedrijfsvoering per direct en schriftelijk dient te
worden gemeld aan de gemeente. Een vergunning wordt uitsluitend verleend aan de exploitant en op
naam gesteld van de exploitant en de beheerders. Een vergunning is niet overdraagbaar .
Ondergetekende verklaart kennis te hebben genomen van bovenstaande informatie en het formulier naar
waarheid te hebben ingevuld.
Ondertekening
Aldus naar waarheid ingevuld, plaatsnaam en datum:
Handtekening:
…………………………………………………………………………………………
….………………………………
Aanvraagformulier vergunning seksinrichting of escortbedrijf, blad 3

Download Report