Verzoek toelating collectieve zorgverzekering minima Katwijk (CZV Minima Katwijk) en aanvraag bijzondere bijstand aanvullende ziektekostenverzekering Ondergetekende: achternaam + voorletters : ………………………………………….. adres : ………………………………………….. geboortedatum : ………………………………………….. verzoekt om toelating tot de collectieve zorgverzekering voor de minima en om bijzondere bijstand voor de kosten van de aanvullende zorgverzekering. Ondergetekende is van mening dat hij/zij onder de doelgroep van deze verzekering valt en in aanmerking komt voor bijzondere bijstand in deze kosten. Hij/zij overlegt daartoe bewijsstukken van zijn/haar maandelijkse vaste inkomsten en zijn/haar vermogen alsmede, indien van toepassing, van die van zijn/haar partner. Ook overlegt hij/zij een afschrift van een geldig reisdocument of Vreemdelingendocument van hem/haarzelf alsmede, indien van toepassing, van zijn/haar partner. Ondergetekende verklaart geen gegevens achter te houden, die van belang zijn voor de beoordeling of hij/zij onder de doelgroep valt en of hij/zij in aanmerking komt voor deze bijstand. Wijzigingen, waarvan hij/zij redelijkerwijs kan vermoeden dat die van belang zijn, zullen spontaan en onmiddellijk aan de gemeente worden doorgegeven. Katwijk, ……………………… (dagtekening) ……………………………………………… (handtekening verzoeker) ……………………………………………….. (handtekening evt. partner)