niet-klant - Gemeente Uden

AANVRAAGFORMULIER
MINIMAVOORZIENINGEN EN BIJZONDERE BIJSTAND
Voor cliënten zonder lopende WWB/IOAW of IOAZ-uitkering of lopende periodieke bijzondere bijstand:
Bijzondere Bijstand
Langdurigheidstoeslag
Activiteitenfonds
Bijdrage Ouderen Chronisch Zieken en Gehandicapten
Bijdrage Collectieve Aanvullende Ziektekostenverzekering
Waarom dit formulier?
Als u een laag inkomen hebt, kunt u met dit formulier bovenstaande voorzieningen aanvragen.
Voor wie?
U kunt een tegemoetkoming aanvragen voor uzelf, voor uw eventuele partner en uw minderjarige
inwonende kinderen.
Bewijsstukken meesturen
Meestal moet u bewijsstukken meesturen. In het formulier vindt u welke dit zijn.
Formulier met bewijsstukken
Het ingevulde formulier levert u compleet met de gevraagde bewijsstukken in bij de afdeling Sociale Zaken.
U kunt de aanvraag ook per post inzenden.
Hoe gaat het verder?
U ontvangt van ons binnen 8 weken een brief met een besluit om uw aanvraag.
Deze brief noemen wij beschikking.
Heeft u vragen?
Belt u dan op werkdagen tussen 09.00 uur en 17.00 uur met de gemeente Uden, telefoon 14 0413.
Niet in te vullen door aanvrager
Datum uitreiking/melding :
Cliënt nr.
:
Datum ontvangst
:
Nummer werkproces
:
Soort regeling
:
Aanvrager
Achternaam
:
Voornamen
:
Burgerservicenummer
:
Adres
:
Partner aanvrager
(indien van toepassing)
Postcode/Woonplaats :
Geboortedatum
:
Telefoonnummer
:
Mobiel nummer
:
O
Ik heb dit gehele formulier naar waarheid ingevuld (en ik weet dat het niet, of niet volledig
verstrekken van gegevens welke van belang zijn voor het recht op uitkering kan leiden tot een
maatregel, beëindiging van de uitkering, terugvordering van de uitkering en eventueel strafvervolging).
O
Ik ben er mee bekend dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden gecontroleerd en worden
opgenomen in een dossier.
Het vermogen van u en uw eventuele partner is lager dan onderstaande
genoemde grenzen
O ja
O nee
Vermogensgrenzen 2013
Alleenstaande
€ 5.795,00
Alleenstaande ouder/gehuwden
€ 11.590,00
* Het vermogen is het totaal van uw banksaldi/bezittingen, verminderd met uw eventuele schulden.
Hoe wilt u het geld ontvangen?
U kunt hieronder aangeven op welk rekeningnummer u de bijzondere bijstand of andere minimavoorziening
wilt ontvangen. Indien u een bewindvoerder heeft, vul dan de naam en het rekeningnummer van de
bewindvoerder in.
Naam
Rekeningnummer (IBAN)*
* Uw IBAN is te vinden op uw rekeningafschriften en in de internetbankieromgeving.
Datum
Handtekening
aanvrager
Handtekening
eventuele partner
O
Bijzondere Bijstand
(Kruis aan als u dit wilt aanvragen)
- Wanneer een aanvraag indienen?
Bijzondere bijstand moet u altijd aanvragen voordat u de kosten maakt.
Kleine kosten mag u opstapelen tot € 125,-. Een aanvraag van gestapelde kosten,
dient u in te leveren vóór 1 februari van het opvolgende jaar.
Als kleine kosten gezamenlijk een bedrag van € 125,- te boven gaan, moet u binnen een maand
nadat het bedrag is overschreden een aanvraag indienen.
Als u extra kosten moet maken die voor u bijzonder en noodzakelijk zijn, kunt u daarvoor mogelijk een
(gedeeltelijke) vergoeding krijgen. Het moet gaan om kosten die u niet uit uw eigen inkomen of vermogen
kunt betalen. Het inkomen van u en uw eventuele partner mag dan niet meer bedragen dan 120% van de
geldende bijstandsnorm, tevens mag u geen gezamenlijk overschrijdend vermogen hebben.
Vul in waarvoor, hoeveel en voor wie u het geld wilt ontvangen
Kostensoort
Bedrag (€)
Voor wie?
Let op: Voeg altijd een bewijsstuk toe van de kosten die u gaat maken.
Reden van aanvraag (bijzondere omstandigheden)
O
Langdurigheidstoeslag
(Kruis aan als u dit wilt aanvragen)
- Wanneer een aanvraag indienen?
Langdurigheidstoeslag kunt u niet met terugwerkende kracht aanvragen.
Als gedurende 3 jaar of langer het inkomen van u en uw gezinsleden niet meer bedraagt dan 110% van
de geldende bijstandsnorm en u gezamenlijk geen overschrijdend vermogen heeft gehad, kan het zijn dat
u recht heeft op langdurigheidstoeslag. Indien u of uw partner ouder is dan 65 jaar heeft u geen recht op
langdurigheidstoeslag en hoeft u dus ook geen aanvraag in te dienen. U kunt enkel langdurigheidstoeslag
aanvragen als het minimaal langer dan 12 maanden geleden is dat u een langdurigheidstoeslag heeft
gehad.
O
Activiteitenfonds
(Kruis aan als u dit wilt aanvragen)
- Wanneer een aanvraag indienen?
Activiteitenfonds dient u vóór 1 februari van het opvolgende jaar aan te vragen.
Lid worden van een club, in een zangkoor zitten, op dansles gaan, een leuke cursus volgen of een
ontspannende dagtrip maken. Via het activiteitenfonds kunt u in aanmerking komen voor een
tegemoetkoming als het inkomen van u en uw eventuele partner niet meer bedraagt dan 120% van de
geldende bijstandsnorm en u (gezamenlijk) geen overschrijdend vermogen heeft.
Vul in waarvoor en voor wie u het geld wilt ontvangen
Voor welke activiteiten
Voor welk(e) gezinslid(leden)
O
Bijdrage Ouderen, Chronisch zieken en Gehandicapten
(Kruis aan als u dit wilt aanvragen)
De bijdrage voor ouderen, chronisch zieken en gehandicapten kunt u enkel aanvragen als het inkomen
van u en uw eventuele partner niet meer bedraagt dan 110 procent van de geldende bijstandsnorm en u
geen gezamenlijk overschrijdend vermogen heeft.
- Wanneer een aanvraag indienen?
De bijdrage voor ouderen, chronisch zieken en gehandicapten dient u
vòòr 1 februari van het opvolgende jaar aan te vragen.
U heeft mogelijk recht op een vergoeding als u:
-
op 1 januari van het betreffende kalenderjaar een voorziening ontvangt in het kader van de
Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO);
een gehandicaptenparkeerkaart heeft
een Persoonsgebonden budget heeft voor een WMO- voorziening;
65 jaar of ouder bent;
een minderjarig kind heeft wat chronisch ziek- of gehandicapt is;
80-100% arbeidsongeschikt bent;
een vergoeding ontvangt van het Centraal Administratie Kantoor (CAK) in het kader van de
Wet tegemoetkoming chronisch zieken- en gehandicapten (Wtcg)
De volgende bewijsstukken dient u (indien van toepassing) toe te voegen:
Bewijsstuk waaruit blijkt dat u van het CAK een vergoeding heeft gehad in het kader
van de Wtcg.
Bewijsstuk waaruit blijkt dat u 80%-100% arbeidsongeschikt bent.
Voor welke gezinsleden wilt u dit aanvragen? Vul de namen in.
O
Collectieve Ziektekostenverzekering
(Kruis aan als u dit wilt aanvragen)
Als het inkomen van u en uw eventuele partner niet meer bedraagt dan 120% van de geldende
bijstandsnorm en u gezamenlijk geen overschrijdend vermogen heeft, kunt u deelnemen aan een
collectieve ziektekostenverzekering en hiervoor een tegemoetkoming ontvangen.
De gemeente heeft hiertoe afspraken gemaakt met zorgverzekeraars CZ en VGZ.
Voor welke gezinsleden wilt u dit aanvragen? Vul de namen in.
Let op: De collectieve ziektekostenverzekering is een aanvullende ziektekostenverzekering die u afsluit
naast uw basisverzekering. U moet hier dus extra voor betalen. U kunt de collectieve
ziektekostenverzekering niet afsluiten als u ergens anders verzekerd bent dan bij CZ of VGZ.
Ook kunt u niet deelnemen als u uw zorgverzekering betaalt via de bronheffing. De premie van
de zorgverzekering wordt dan geïnd door het college van Zorgverzeringen CVZ.
Voeg van het actuele verzekeringsjaar altijd een kopie van de voor- en achterkant van de polis
van de ziektekostenverzekering toe bij deze aanvraag.
TOELICHTING
BEWIJSSTUKKEN
Hieronder staat aangegeven welke bewijsstukken u altijd moet bijvoegen en vervolgens staat aangegeven
welke bewijsstukken u bij een bepaalde voorziening moet bijvoegen.
De volgende inkomens- en vermogensgegevens moet u altijd bijvoegen:
-
Kopie van een geldig paspoort of gemeentelijke identiteitskaart van u en uw eventuele partner.
-
Recent overzicht(en) van het inkomen van u en uw eventuele partner (loonstroken, inkomensspecificaties of anderszins);
-
Een overzicht van het vermogen van u en uw eventuele partner en eventuele minderjarige kinderen
(kopie laatste bank- of giroafschrift, tevens van de spaarrekening(en) en eventuele andere
vermogensgegevens);
-
Enkel indien van toepassing: bewijsstuk ontvangst kinder- of partneralimentatie;
-
Enkel indien van toepassing: Hypotheekakte en een bewijsstuk van de stand van de hypotheek.
Indien in bezit: laatste taxatierapport eigen woning;
-
Enkel indien van toepassing: Bewijsstukken van de waarde van andere onroerende zaken van u of uw
eventuele partner (ook van onroerende zaken in het buitenland);
-
Enkel indien van toepassing: Kopieën van waardepapieren van u en uw eventuele partner
(aandelen, obligaties, spaarbewijzen, levensverzekeringen, lijfrente).
-
Enkel indien van toepassing: Bewijsstukken van schulden van u en uw eventuele partner.
Per voorziening moet u daarnaast ook nog de volgende gegevens bijvoegen:
Bijzondere bijstand:
Bewijsstuk van de kosten die u gaat maken. Bijvoorbeeld een (pro- forma) nota.
Bewijsstuk vergoeding eventuele voorliggende voorziening (bijvoorbeeld bij medische kosten een
vergoeding van de ziektekostenverzekeraar).
Langdurigheidstoeslag:
Inkomens- en vermogensgegevens van u en uw eventuele partner van 36 maanden voorafgaand aan de
peildatum en van de peildatum zelf. Als u 36 maanden lang van een inkomen op of onder de 110% van
de bijstandsnormheeft geleefd, dan is de eerste dag na die drie jaar, de peildatum. Indien uw peildatum
bijvoorbeeld 6 mei 2012 is, dient u gegevens te overleggen van de maand mei 2012 en van de maand
mei 2009. Gegevens die u al ooit eerder heeft ingeleverd hoeft u niet nogmaals in te leveren.
Activiteitenfonds:
U hoeft geen bewijsstukken van de te maken kosten bij te voegen. U dient deze wel te bewaren in uw
administratie. Er kan nog om gevraagd worden.
Collectieve ziektekostenverzekering
Kopie polis ziektekostenverzekering, voorkant en achterkant.
Bijdrage ouderen, chronisch zieken en gehandicapten:
Indien u 80%-100% arbeidsongeschikt bent, voeg hiervan dan een bewijsstuk toe.
Indien van toepassing: Bewijsstuk waaruit blijkt dat u van het CAK een vergoeding heeft gehad in het
kader van de Wtcg.

Download Report