Langdurigheidstoeslag en Categoriale bijzondere bijstand AOW-ers Het college van Burgemeester en Wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de WWB en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. Lees voor het invullen de informatie op bladzijde 4! Cliëntnummer Nummer aanvraag Besluit toegekend/afgewezen Datum aanvraag Datum besluit Bedrag 1. Welke regeling(en) wilt u aanvragen (aankruisen wat van toepassing is) Langdurigheidstoeslag Categoriale bijzondere bijstand AOW-ers (alleen voor inwoners van de gemeente Emmen) 2. Wat zijn uw persoonsgegevens? (altijd invullen) Aanvrager Partner Naam m/v Naam BSN BSN m/v Geboortedatum Geboortedatum Adres Telefoon Postcode Woonplaats Is het opgegeven adres het hoofdverblijf van alle aanvragers? ja nee Zo nee, wie niet, waar, verblijft hij/zij dan en waarom toelichting verblijf elders Naam Geboortedatum Verblijfplaats Reden verblijf 3. Heeft u (en/of uw partner) in het afgelopen jaar een langdurigheidstoeslag of categoriale bijzondere bijstand AOW-ers ontvangen? Ja Zo ja, u komt binnen een periode van 12 maanden niet opnieuw in aanmerking voor een langdurigheidstoeslag. Inwoners van Emmen komen dan ook niet in aanmerking voor de Categoriale bijzondere bijstand Aow-ers. Nee 4. Hoe is uw financiële situatie? Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u en uw eventuele partner en inwonende kinderen jonger dan 18 jaar. (Ook rekeningen waar geen geld op staat moet u opgeven). Privérekeningen Rekeningnummer Ten name van Datum saldo Saldo € € € € € (kopieën van bankafschriften van de laatste 3 maanden bijvoegen) Spaarrekeningen Rekeningnummer Ten name van Datum saldo Saldo € € € € € (kopieën van bankafschriften van de laatste 3 maanden bijvoegen) Vermogen heeft u nog andere bezittingen, bijvoorbeeld een eigen woning, auto, waardepapieren (aandelen e.d.) (ook eigendommen zoals een woning/vakantiehuisje in het buitenland moet u opgeven) Ja Nee Soort bezitting geschatte waarde € (kopieën van bewijsstukken bijvoegen, zoals kopie koop- en hypotheekakte, kentekenbewijs, e.d.) € € € € 5. Heeft u een koopwoning? Heeft u een koopwoning? ja Wat is de waarde van de woning Nee € Heeft u een of meerdere hypotheek/hypotheken ja Wat is de hoogte van de hypotheekschuld Nee € 6. Voltijdstudie (altijd invullen wanneer u de langdurigheidstoeslag aanvraagt) Volgt(Volgen) u (en/of uw partner) een voltijdstudie? ja Nee 7.Inkomen Heeft u en indien uw partner de laatste 3 jaar (gemeente Emmen) of 5 jaar (gemeente Coevorden of Borger-Odoorn) aaneengesloten een WWB-uitkering ontvangen? Ja Zo ja, ga dan verder naar vraag 8 Nee Zo nee, welke inkomsten heeft u en/of eventuele partner in de afgelopen 3/5 jaar ontvangen? • Inkomsten uit arbeid, WW, Ziektewet Periode tot € uzelf partner Periode tot € uzelf partner (maand en jaar) € uzelf partner € uzelf partner • Bijstand (WWB, Ioaw, Ioaz) van een gemeente Periode tot • Uitkering van de Sociale Verzekeringsbank (Anw/AOW) Periode tot (maand en jaar) • Arbeidsongeschiktheidsuitkering (WAO, WIA, WAZ, Wajong) Periode tot € uzelf partner Periode tot € uzelf partner • Heffingskortingen die u maandelijks van de belastingdienst ontvangt Periode tot (jaar) € uzelf partner • (Kinder)alimentatie ontvangen Periode tot € uzelf partner Periode tot € uzelf partner • Overig ontvangen inkomsten (bijv. pensioeninkomsten) Periode tot € uzelf partner Periode tot € uzelf partner Periode tot € uzelf partner 8.Betaling (altijd invullen) Het toegekende bedrag graag overmaken op IBAN (bankrekeningnummer): 9. Verklaring en ondertekening • Ondergetekende(n) verklaart/verklaren bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord. • Ondergetekende(n) is/zijn ermee bekend dat de gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid andere instanties op grond van de Wet werk en bijstand en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen • Ondergetekende(n) is/zijn ermee bekend dat het toegekende bedrag wordt teruggevorderd als de gebaseerd is op onjuiste of onvolledige informatie Plaats en datum: handtekening aanvrager handtekening partner Het kan zijn dat voor het beoordelen van uw aanvraag, aanvullende informatie wordt opgevraagd Voorwaarden Langdurigheidstoeslag U heeft recht op langdurigheidstoeslag als: • U in de gemeente Borger-Odoorn, Coevorden of Emmen woont • U (en uw partner) een leeftijd hebben tussen de 21 en de pensioengerechtigde leeftijd • Het inkomen van u (en uw partner) 36 aaneengesloten maanden ( gemeente Emmen) of 60 aaneengesloten maanden (Borger-Odoorn of Coevorden) niet hoger is geweest dan de geldende bijstandsnorm • Het vermogen niet hoger is dan het vrij te laten vermogen zoals genoemd in artikel 34 WWB. Bewijsstukken bijvoegen (dit is niet van toepassing als u de afgelopen 36 maanden/60 maanden een WWB-uitkering heeft ontvangen) • kopie geldig identiteitsbewijs van u en uw partner • bewijsstukken van het netto maandinkomen in de afgelopen 36 maanden / 60 maanden • laatste afschrift van alle bankrekening(en) (ook spaarrekening(en) (ook spaarrekening(en) en rekening(en) van uw minderjarige kinderen) • bewijsstukken van andere bezittingen (bij een eigen woning ook beschikking WOZ-waarde en specificatie resterende hypotheekschuld) Categoriale bijzondere bijstand Aow-ers U heeft recht op de categoriale bijzondere bijstand AOW-ers als • U in de gemeente Emmen woont • U (of uw partner) pensioengerechtigd zijn. • Het inkomen van u (en uw partner) 36 aaneengesloten maanden niet hoger is geweest dan de geldende AOW-norm. • Het vermogen niet hoger is dan het vrij te laten vermogen zoals genoemd in artikel 34 WWB Bewijsstukken bijvoegen (dit is niet van toepassing als u de afgelopen 36 maanden/60 maanden een WWB-uitkering heeft ontvangen) • kopie geldig identiteitsbewijs van u en uw partner • bewijsstukken van het netto maandinkomen in de afgelopen 36 maanden • laatste afschrift van alle bankrekening(en) (ook spaarrekening(en) (ook spaarrekening(en) en rekening(en) van uw minderjarige kinderen) • bewijsstukken van andere bezittingen (bij een eigen woning ook beschikking WOZ-waarde en en specificatie resterende hypotheekschuld) mm 45930
© Copyright 2024 ExpyDoc
