www.xerius.be T 078 15 00 15 F 078 15 54 25 [email protected] Vragenlijst beroepsactiviteit in andere EU-lidstaat In te vullen vragenlijst voor het vaststellen van de toepasselijke wetgeving in het kader van de coördinatieverordeningen 883/2004 en 987/2009. De aanvrager Rijksregisternummer (zie achterkant identiteitskaart) Voornaam Naam Straat Nummer Postcode Plaats Bus Land Activiteit in een andere EU-lidstaat 1. Oefent u een activiteit in een andere lidstaat? ja nee Zo ja: welke lidstaat - periode? Wat is de aard van de activiteit? Naam werkgever of opdrachtgever: 2.Bent u verzekerd voor de sociale zekerheid in deze andere lidstaat? ja nee Zo ja: vanaf welke datum? Pour quelle période ? Onder welk statuur bent u verzekerd? werknemer - zelfstandige - ambtenaar - andere (te preciseren) Bij welk sociale zekerheidsorgaan? Onder welk identificatienummer? Betaalt u sociale zekerheidsbijdragen in een andere EU-lidstaat? Gelieve ook een bewijsstuk bij te voegen (loonfiches/attest sociale zekerheidsorgaan) Vragenlijst beroepsactiviteit in andere EU-lidstaat Als bewijsstuk kan dienen: Voor Luxemburg: “Certificat d’affiliation” op te vragen bij de “Centre commun de la Sécurité sociale luxembourgeoise” - http://www.ccss.lu/contact/ Voor Duitsland: “Sozialversicherungsausweis Deutsche Rentenversicherung” of “Meldebescheinigung zur Sozialversicherung” of “Abrechnung der Bruto/netto-Bezüge” of bewijs aansluiting bij “krankenkasse” voor zelfstandigen Voor Frankrijk: een attest van de “Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM)”, of de “Régime social des Indépendants (RSI)” of de coördinaten bij welk sociaal zekerheidsorgaan u bent verzekerd. Datum Ondernemingsloket Handtekening Sociale zekerheid voor zelfstandigen Aanvullende sociale verzekeringen 1/1