SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR : 10:00 UUR TOT 11.00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN – TEL: (020) 314 4888 Aanvraag deelname Collectieve Zorgverzekering Uw naam: Uw BSN : Naam partner: BSN partner: Uw telefoonnummer: Lees dit eerst: Met dit formulier verzoekt u om deelname aan de collectieve zorgverzekering voor minima van de gemeente Diemen. Om te beoordelen of u recht heeft op deelname aan de collectieve verzekering vragen wij u dit formulier in te vullen en met bewijsstukken terug te sturen naar team Sociale Zaken. De aanvraag moet worden ingevuld en ondertekend door u en uw partner (indien van toepassing). Lees de vragen zorgvuldig en beantwoord ze nauwkeurig. Is een vraag u niet duidelijk? Neem dan contact op met team Sociale Zaken. Zie de contactgegevens bovenaan dit formulier. 11122014 CZV Aankruisen wat van toepassing is, als u een vraag met nee beantwoordt behoort u niet tot de doelgroep. Het heeft dan geen zin om deze aanvraag in te dienen. 1. Het totale vermogen van mij en mijn partner is minder dan onderstaand bedrag : (eigen woning/spaargeld/banktegoed/auto e.d. minus aantoonbare schulden) Alleenstaand : € 5.895,--; Alleenstaande ouder : € 11.790,--; Gezin : € 11.790,--;  Nee, het vermogen is hoger: U behoort niet tot de doelgroep van deze regeling.  Ja : Ga verder met vraag 2. 2. Het totale netto inkomen, inclusief vakantietoeslag, van mij en mijn partner is minder dan: (loon, uitkering, heffingskortingen, alimentatie e.d.) 130 % * € 1.249,-€ 1.606,-€ 1.784,-- 120 % * € 1.153,-€ 1.482,-€ 1.647,-- vanaf pensioengerechtige leeftijd: Alleenstaand: € 1.401,-Alleenstaande ouder: € 1.722,-Gezin: € 1.913,-- € 1.293,-€ 1.589,-€ 1.766,-- Alleenstaand: Alleenstaande ouder: Gezin:  Nee, het inkomen is meer dan 130%: U behoort niet tot de doelgroep van deze regeling.  Ja, mijn inkomen is lager dan 130%  Ja, mijn inkomen is lager dan 120% * indien uw inkomen tussen de 120% en 130% is kunt u wel meedoen aan de collectieve verzekering, maar heeft u geen recht op de premiebijdrage van de gemeente. Als u beide vragen met “Ja” heeft beantwoord dan heeft u mogelijk recht op deelname aan de collectieve verzekering. Om de aanvraag in te dienen ondertekent u (en indien van toepassing uw partner) dit formulier. Om het recht vast te kunnen stellen hebben wij de volgende bewijsstukken van u (en indien van toepassing, uw partner) nodig:     Het ingevulde aanvraagformulier van Zilveren Kruis of Univé. Kopie van uw identiteitsbewijs. Kopie laatste bank/giro afschrift van alle rekeningen en spaarrekeningen. Een uitdraai van internetbankieren mag ook, als het saldo erbij staat. Kopie van een inkomensspecificatie van alle bij vraag 2 bedoelde inkomsten. 11122014 CZV Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en niets te hebben verzwegen. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het geheel of gedeeltelijk weigeren van de aanvraag. Ik/wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid kunnen worden gecontroleerd bij andere instanties en personen en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Datum: ......-….....-........ Handtekening cliënt: Handtekening partner: ……………………………………… …………………………………. Heeft u alles ingevuld en uw handtekening gezet? Stuur het formulier dan met de bewijsstukken terug naar team Sociale Zaken, of lever het in bij de balie in het gemeentehuis. Hieronder niet schrijven: Naam consulent Verificatie punt 1 en 2 Alle bewijsstukken ingeleverd : : Ja/nee : Ja/nee  Hersteltermijn Advies : Aanvrager behoort tot de doelgroep Ruimte voor toelichting: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Datum, Paraaf, Administratieve verwerking: Invoer : Controle : 11122014 CZV