Meldpunt knelpunten zorg Persoonlijke informatie Naam (niet verplicht) Geslacht Huisadres (niet verplicht) m/v Telefoon E-mailadres Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) Bent u zorgvrager? Hebt u zelf zorg nodig? Bent u zorgverlener? Zo ja in welke functie en vorm? Onder welke doelgroep valt u? o o o o Ja Nee Ja Nee o o o o o Ouderen Chronisch zieken Lichamelijk gehandicapten Verstandelijk gehandicapten Ouders/verzorgers van een gehandicapt kind Visueel gehandicapten Auditief gehandicapten Zorgverlener Anders, nl: o o o o Wat wilt u ons graag melden o o o Soort knelpunt: o o o o o o o Vermindering hulp Verlies hulp Financiële problemen door wegvallen compensatieregelingen Niet in aanmerking komen voor minima voorzieningen vanwege de 3-jaren regeling. Denk aan o.a. participatiefonds Verlies werkuren/baan Vervoer – regiotaxi/ziekenvervoer Zorgverzekering Vergoeding medische behandelingen/fysiotherapie e.d. Ik begrijp niet wat er allemaal gaat gebeuren vanaf 1 januari Anders nl: Pagina 1 van 2 Meldpunt knelpunten zorg Uw verhaal Contactgegevens: U kunt het formulier, desgewenst anoniem, insturen naar: ReumActief Dirk de Ruiterstraat 23 9581 DA Musselkanaal Of mailen naar: [email protected] Bellen kan ook naar: T 06 25312009 Handtekening: Pagina 2 van 2
© Copyright 2024 ExpyDoc