Meldpunt knelpunten zorg

Meldpunt knelpunten zorg
Persoonlijke informatie
Naam (niet verplicht)
Geslacht
Huisadres (niet verplicht)
m/v
Telefoon
E-mailadres
Geboortedatum (DD/MM/JJJJ)
Bent u zorgvrager? Hebt u zelf zorg
nodig?
Bent u zorgverlener? Zo ja in welke
functie en vorm?
Onder welke doelgroep valt u?
o
o
o
o
Ja
Nee
Ja
Nee
o
o
o
o
o
Ouderen
Chronisch zieken
Lichamelijk gehandicapten
Verstandelijk gehandicapten
Ouders/verzorgers van een
gehandicapt kind
Visueel gehandicapten
Auditief gehandicapten
Zorgverlener
Anders, nl:
o
o
o
o
Wat wilt u ons graag melden
o
o
o
Soort knelpunt:
o
o
o
o
o
o
o
Vermindering hulp
Verlies hulp
Financiële problemen door wegvallen
compensatieregelingen
Niet in aanmerking komen voor minima
voorzieningen vanwege de 3-jaren
regeling. Denk aan o.a.
participatiefonds
Verlies werkuren/baan
Vervoer – regiotaxi/ziekenvervoer
Zorgverzekering
Vergoeding medische
behandelingen/fysiotherapie e.d.
Ik begrijp niet wat er allemaal gaat
gebeuren vanaf 1 januari
Anders nl:
Pagina 1 van 2
Meldpunt knelpunten zorg
Uw verhaal
Contactgegevens:
U kunt het formulier, desgewenst
anoniem, insturen naar:
ReumActief
Dirk de Ruiterstraat 23
9581 DA Musselkanaal
Of mailen naar:
[email protected]
Bellen kan ook naar:
T 06 25312009
Handtekening:
Pagina 2 van 2