Toestemming invriezen en bewaren gameten

1/3
TOESTEMMING VOOR INVRIEZEN
EN BEWAREN VAN GAMETEN
IVF-CENTRUM AZ Jan Palfijn Gent AV
Watersportlaan 5, 9000 GENT, STRAAT 381
TEL 0032 (0) 9 224 88 50 – FAX 0032 (0) 9 224 88 55 - [email protected]
Tussen:
Het AZ Jan Palfijn Gent AV met zetel te 9000 Gent
aan de Henri Dunantlaan 5, vertegenwoordigd door
Mevr. Marleen Porto-Carrero, die voor de verdere
uitvoering
van
deze
overeenkomst
het
Fertiliteitscentrum aanduidt, vertegenwoordigd door
Dr. Wim Decleer, diensthoofd, Dr. Kaan
Osmanagaoglu, beheerder van de weefselbank en
de behandelende arts (ondergetekende),
hierna genoemd het AZ Jan Palfijn enerzijds,
de heer___________________________________
geboren te _______________ op ____/____/_____
wonende te _______________________________
_________________________________________
en
partner (ter informatie)_______________________
geboren te _______________ op ____/____/_____
wonende te _______________________________
_________________________________________
hierna genoemd de aanvrager anderzijds,
wordt overeengekomen wat volgt:
1) Bewaring door invriezing van gameten
Gameten kunnen worden bewaard door invriezing met het oog op de invulling van een bestaande of een latere
kinderwens. Overeenkomstig met de wet van 6 juli 2007 bedraagt de termijn voor de bewaring van gameten tien
jaar, deze termijn vangt aan op de dag van invriezing.
De aanvrager is zich ervan bewust dat het invriezingsproces tot kwaliteitsverlies van de gameten kan leiden
buiten de schuld van het AZ Jan Palfijn. De aanvrager aanvaardt dat de staat van de gameten anders kan zijn
dan bij de aanvang van de overeenkomst als aan het einde ervan.
Aard van de gameten (kruis één keuzevak aan)
O Zaadcellen
O Eicellen
De aanvrager verklaart dat de gameten mogen worden ingevroren en bewaard. Wanneer de termijn voor
bewaring verstreken is, wordt de volgende bestemming aan de gameten gegeven (kruis één keuzevak aan):
O afstand voor wetenschappelijk onderzoek;
O afstand voor gebruik in een donatieprogramma van gameten (vul in dat geval ook vak 4 in);
O vernietiging.
2) Bestemming van de ingevroren gameten in het geval dat de aanvrager definitief niet meer in staat is
om beslissingen te nemen.
De aanvrager verklaart dat in dit geval de ingevroren gameten (kruis één keuzevak aan):
O worden afgestaan voor wetenschappelijk onderzoek;
O worden afgestaan voor gebruik in een donatieprogramma van gameten (vul in dat geval ook vak 4
in);
O moeten worden vernietigd.
Eindverantwoordelijke document: Dr. Osmanagaoglu – In voege op:01-07-2014 Documentnaam: CON 11.2 Toestemming voor invriezen en
bewaren van gameten IVF JPGent Bestellen via Centraal magazijn: [email protected] - Levertijd: 1-2 weken
2/3
3) Bestemming van de ingevroren gameten in geval van overlijden.
Als de aanvrager overtallige gameten heeft laten bewaren met het oog op de invulling van een bestaande of
latere kinderwens is post mortem inseminatie met overtallige gameten geoorloofd, als dat uitdrukkelijk wordt
vermeld in deze overeenkomst.
De aanvrager verklaart dat in geval van overlijden de overtallige gameten (kruis één keuzevak aan):
O worden afgestaan voor wetenschappelijk onderzoek;
O worden afgestaan voor gebruik in een donatieprogramma van gameten (vul in dat geval ook vak 4
in);
O moeten worden vernietigd;
O mogen worden gebruikt voor post mortem inseminatie bij de partner, ten vroegste zes maand na
het overlijden en ten laatste twee jaar na het overlijden.
4) Enkel in te vullen bij afstand van de gameten voor een donatieprogramma.
Door de ondertekening van deze overeenkomst verbindt de aanvrager er zich toe om alle onderzoeken te
ondergaan en alle medische gegevens te verstrekken op basis waarvan het AZ Jan Palfijn kan nagaan of de
gedoneerde gameten gezond zijn, wat nodig is voor de uitvoering van de donatie.
De aanvrager verklaart dat indien de resultaten van de hierboven bedoelde onderzoeken onverenigbaar zijn met
de donatie of indien de aanvrager weigert of er later van afziet om de bedoelde onderzoeken te laten uitvoeren,
de gameten (kruis één keuzevak aan):
O worden afgestaan voor wetenschappelijk onderzoek;
O moeten worden vernietigd.
De termijn voor de bewaring van gameten die gebruikt worden in een donatieprogramma wordt vastgesteld door
het AZ Jan Palfijn.
5) Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst.
De aanvrager kan deze overeenkomst wijzigen en/of de vermelde termijn wensen in te korten/te verlengen
totdat de laatste instructie is uitgevoerd, tenzij intussen de termijn voor bewaring van ingevroren gameten is
verstreken. De overeenkomst kan gewijzigd worden door - conform de wet van 6 juli 2007 – het contract “CON
12.X Wijziging van de toestemming voor invriezen van gameten IVF JPGent” aan te vragen en dient te worden
ondertekend door alle betrokken partijen.
6) Bewaarkosten
Het AZ Jan Palfijn zal jaarlijks de bewaarkost voor de ingevroren gameten aanrekenen aan de aanvrager.
Eindverantwoordelijke document: Dr. Osmanagaoglu – In voege op:01-07-2014 Documentnaam: CON 11.2 Toestemming voor invriezen en
bewaren van gameten IVF JPGent Bestellen via Centraal magazijn: [email protected] - Levertijd: 1-2 weken
3/3
Opgesteld te Gent op ____/____/________ in twee originele exemplaren. Elke partij verklaart een exemplaar
van deze overeenkomst te hebben ontvangen. De aanvrager verklaart dat de toestemming voor invriezen van
gameten, geïnformeerd, bewust en vrij gegeven werd.
De handtekening wordt voorafgegaan door een eigenhandig geschreven “geïnformeerd; bewust en vrij
gegeven”(1).
De aanvrager,
_____________________________(1)
Naam: _________________________
Handtekening:___________________
Naam behandelende arts:
Stempel + Handtekening:
Eindverantwoordelijke document: Dr. Osmanagaoglu – In voege op:01-07-2014 Documentnaam: CON 11.2 Toestemming voor invriezen en
bewaren van gameten IVF JPGent Bestellen via Centraal magazijn: [email protected] - Levertijd: 1-2 weken

Download Report