Inschrijfformulier Zeepkistenrace 13 september 2014

Inschrijfformulier Zeepkistenrace 13 september 2014
Eigen zeepkist / zeepkist van organisatie (doorhalen wat niet van toepassing is)
Naam zeepkist : ………………………………………………….......... ………………………………………………
Naam bestuurder : …………………………………………………….. ………………………………………………
Leeftijd (per 1 september 2014): …………………. jaar
Adres : ………………………………………………………………….. ……………………………………………….
……………………………………………………... ……………………………………………………………………
Telefoonnummer : ………………………………………………………………………………………………………
Mobiel : ………………............... ………………………………………………………………………………………
E-mailadres : …………………………………………………….. ……………………………………………………..
Informatie over zeepkist of bestuurder :
Deze informatie kan gebruikt worden bij het omroepen tijdens het afdalen.
…………………………………………………………………………….. ……………………………………………..
…………………………………………………………………………….. ……………………………………………..
…………………………………………………………………………….. ……………………………………………..
…………………………………………………………………………….. ……………………………………………..
De kosten voor deelname zijn € 2,50. Deze moeten worden voldaan op 13 september bij de organisatie.
Voor kinderen onder 16 jaar moet onderstaand gedeelte ingevuld worden.
Hierbij verklaart ondergetekende, ouder(s)/verzorger(s) van
………………………………………………………………………………………………
het reglement te hebben gelezen en hem/haar toestemming te geven voor deelname aan de
zeepkistenrace op zaterdag 13 september 2014.
Naam : ……………………………………………………………………………………………………………………
Datum : …………………………………………………………………………………………………………………..
Handtekening : ……………………………. ……………………………………………………………………………
Uiterste inleverdatum : 30 augustus 12.00 uur maar i.v.m. organisatie graag zo snel mogelijk bij:
Frans Halsstraat 8
Turfgreef 24
v.d. Zijpedreef 39
Burg. Antonissenstraat 47 of 50
Deelname aan de zeepkistenrace is geheel voor eigen risico. U dient zich te houden aan het reglement,
deze is te downloaden vanaf de website: skw-rucphen.nl
De organisatie kan in geen geval aansprakelijk worden gesteld voor eventuele ongevallen en/of schade
aan personen en/of materiaal.

Download Report