2013.10.10 WHO H5s SOP for CIM_Veiligheidscoordinatoren

WHO High 5s SOP for High Risk medicatie
PatVei
Erica van der Schrieck-de Loos, Project leader WHO H5s LTA NL
CBO Dutch Institute for Healthcare Improvement
High Risk medicatie, veiligheidscoördinatoren, NVZ & NFU
Meeting Moods, Beatrix theater, NL, 10 maart 2014
Voorschrijven en toedienen
US: 1,5 milj. pt schade, duizenden doden
3,5 biljoen dollar per jaar
Rozman C. Current and future status of internal medicine, 2005. Available from:
www.icim.intramed.net/english/documentos.htm
67% ptn ≥ fout voorschrijven
46% medicatiefouten: nieuwe medicatie bij
opname of ontslag
Adverse events: ook door fouten met CIMs
Sullivan C et al. Medication Reconciliation in the acute care setting: opportunity and challenge for nursing.
J. of Nursing Care Quality 2005: 20(2):95-98
Reconcile medications at all transitions points. IHI Patient Safety Medication Systems Changes. Cambridge, MA,
Institute for Healthcare Improvement
Leotsakos A, et al. High 5s: Addressing excellence in patient safety. Management: patient safety. World Hospitals
And Health Services. 45(2): 19-22
Conc. potassium chloride solution > 0.04 mmol/ml
Unfractionated heparin >1,000 units/ml
Injectable morphine >15 mg/ml
“Death or serious harm”
AE CIMs: mis-selectie door look-alike
etikettering/verpakking
Of fouten m.b.t. dosis toedieningssnelheid
Onjuiste berekening, meting en verdunning
Leotsakos A, Caisely L, Karga M, Kelly E, O’Leary D, Timmons K, High 5s: Addressing excellence in patient safety.
Management: patient safety. World Hospitals and Health Services. 45 (2): 19-22
WHO High 5s SOP for
High risk medicatie
1. SOP story
2. SOP strategy
3. SOP steps
1. SOP story
WHO Global Network
Singapore
Ministry of
Health
German Agency for
Quality in Medicine/
German Coalition for
Patient Safety
WHO
Collaborating
Centre for Patient
Safety: The Joint
Commission
NL - CBO Dutch
Institute for
Healthcare
Improvement
Australian
Commission
on Safety and
Quality in
Healthcare
USA
Agency for
Healthcare
Research &
Quality
France
Haute
Autorité
de Santé
Trinidad & Tobago
Ministry of Health
WHOPatient Safety
Programme
2007 formal letter
of support
1. SOP story
Clinicus
Afdeling
Ziekenhuis
Wereldwijd
Leotsakos A, Zheng H, Croteau R, Loeb JM, Sherman H, Hoffman C, Morganstein L, O’Leary D,
Bruneau C, Lee P, Duguid M, Thomeczek, Van der Schrieck-de Loos E, Munier B.
Standardization in patient safety: the WHO High 5s project. Int. J. for Quality In Health Care.
Accepted for publication 19 January 2014: 1-8 10.1093/intqhc/mzu010
1. SOP story
1. Correct procedure at correct body site
2. Medication accuracy at care transitions
3. Concentrated Injectable Medicines
1. Antonius Ziekenhuis
2. Rivas Beatrixziekenhuis
3. Diakonessenhuis
4. Elkerliek Ziekenhuis
5. Franciscus Ziekenhuis
6. HagaZiekenhuis
7. MC Alkmaar
8. St. Franciscus Gasthuis
9. Tergooi
10. UMC Groningen
11. UMC St Radboud
12. VUMC
13. ZGT
14. Zkh Gelderse Vallei
15. Zkh Rivierenland
1. SOP story
100
90
before SOP
Patients (%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
1
Hospitals
Van der Schrieck-De Loos et al., 2010-2013
2
Y
Z
1. SOP story
100
90
before SOP
Patients (%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
1
2
Hospitals
Van der Schrieck-De Loos et al., 2010-2013
y
z
1. SOP story
Via WHO project …, is
inmiddels aangetoond dat in Nederland 75% reductie in het
aantal onjuistheden in het actuele
medicatieoverzicht gerealiseerd kan worden door het
hanteren van de …
Standard Operating Procedure (SOP)”.
IGZ 2012: De Veiligheid telt : p.27, 28]
1. SOP story
“Het blijkt echter een investering die zich snel
terugverdient.
Medicatie die ten onrechte wordt gegeven
of juist niet wordt gegeven terwijl dit
wel nodig was, leidt voor de patiënt en dus voor het
ziekenhuis tot ongewenste situaties en
daardoor ook tot meer kosten”.
IGZ 2012: De Veiligheid telt : p.27, 28]
1. SOP story
“Een deel van deze thema’s zijn ook onderdeel
van het WHO High 5’s project, dat als doel heeft
internationale standaardprotocollen te
ontwikkelen voor vijf patiëntveiligheid thema’s”
NIVEL 2013: Implementatie VMS veiligheidsprogramma. Evaluatieonderzoek in NL ziekenhuizen.: p. 103
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Albert Schweizer Zkh
Antonius Zkh, Sneek
Erasmus MC
Flevo Ziekenhuis
Haga Ziekenhuis
Maasstad Ziekenhuis
Martini Ziekenhuis
Meander MC
9. Medisch Centrum Alkmaar
10. Reinier de Graaf Groep
11. Rijnland Ziekenhuis
12. St. Jansdal Ziekenhuis
13. Tergooi
14. Westfries Gasthuis
15. Elkerliek Ziekenhuis
16. Van Weel Bethesda Zkh
WHO High 5s SOP for
High risk medicatie
1. SOP story
2. SOP strategy
3. SOP steps
2. SOP strategie
“The way to prevent tragic deaths from
accidental intravenous injection of concentrated KCL
is excruciatingly simple - …
organizations must take it
off the floor stock of all units.
Its one of the best examples I know of a ‘forcing function’
a procedure that makes a certain type of error impossible. ”
Lucian L. Leape, M.D. Harvard School of Public Health (WHO H5s GSK p. 1)
2. SOP strategie
Preventie: voorbereiding, opslag, toediening
Kalium chloride, Heparine, Morfine
Minimaliseer opslag & gebruik - RTU/RTA
Leotsakos A, Caisely L, Karga M, Kelly E, O’Leary D, Timmons K, High 5s: Addressing excellence in patient safety.
Management: patient safety. World Hospitals and Health Services. 19-22
2. SOP strategie
Minimaliseer look-alikes + gescheiden opslag
Gekwalificeerde medewerkers + hoeveelheid
Prominente waarschuwing op elke eenheid
WHO High 5s Action on Patient Safety – SOP for CIM
who,int/patientsafety/implementation/solutions/high5s/en/index.html
http://pharmacy.auburn.edu/barkebn/2005/Spring/PYPC7810/LitSearch/New%20JCAHO%20medication%20mana
gement%20standards%20for%202004.pdf
2. SOP strategy
Small changes = sustainable
WHO High 5s SOP for
High risk medicatie
1. SOP story
2. SOP strategy
3. SOP steps
3. SOP steps
a. Insuline voor IV toediening
b. Heparine voor IV toediening
d. Natriumchloride >0,9% (>0,154mmol/ml)
e. Kaliumchloride ≥ 14,9% (2mmol/ml)
f. Magnesiumsulfaat ≥ 50%
g. Geneesmiddelen voor epidurale toediening
3. SOP steps
1. Vereenvoudig CIM protocollen.
2. Minimaliseer opslag en gebruik
vervangen met RTU/RTU inj.tb. producten
(niet verdunnen voor gebruik)
3. SOP steps
Risico’s minimaliseren bij CIM op afdeling
Multidisciplinaire SOP:
veilig voorschrijven,
opslaan,
voorbereiden en
toedienen
3. SOP steps
Demografisch profiel en inventarisatie CIMs
Written policy on storage CIM
Projectplan en procesanalyse
3. SOP steps
Uitkomst & proces indicatoren per CIM
VIM meldingen en kwaliteit voorschriften
Landelijke exchange en site visits buddies

Download Report