Bericht van wijziging CAO Huisartsenzorg, CAO

Bericht van wijziging CAO Huisartsenzorg,
CAO Gezondheidscentra en CAO Jeugdzorg
U kunt uw wijzigingen ook makkelijk en snel doorgeven via Mijn IZZ.
Lees hierover meer op www.izz.nl.
Toelichting
– Dit is een formulier om wijzigingen door te geven die van belang zijn voor de IZZ Basisverzekering en/of
aanvullende verzekering(en).
– Het vak ‘Algemeen’ dient u altijd in te vullen. Verder hoeft u alleen die velden in te vullen die voor u van
toepassing zijn.
A
Algemeen
Werknemer waarop de
CAO Huisartsenzorg,
CAO Gezondheidscentra
of CAO Jeugdzorg
van toepassing is.
1Achternaam
� Het klantnummer is
terug te vinden op uw
zorgpas/polisblad.
— —
Tussenvoegsel(s)Voorletter(s)GeboortedatumKlantnummer IZZ
Geldt deze wijziging voor alle op het polisblad vermelde verzekerden?
Ja
Nee, wilt u dan hieronder aangeven op wie deze wijziging wel betrekking heeft?
2 Achternaam
Tussenvoegsel(s)Voorletter(s)GeboortedatumKlantnummer IZZ
— —
3Achternaam
Tussenvoegsel(s)Voorletter(s)GeboortedatumKlantnummer IZZ
— —
4Achternaam
Tussenvoegsel(s)Voorletter(s)GeboortedatumKlantnummer IZZ
— —
5Achternaam
Tussenvoegsel(s)Voorletter(s)GeboortedatumKlantnummer IZZ
— —
6Achternaam
Tussenvoegsel(s)Voorletter(s)GeboortedatumKlantnummer IZZ
F1157-201410
— —
IZZ Zorg voor de zorg
2
Bericht van wijziging CAO Huisartsenzorg, CAO Gezondheidscentra en CAO Jeugdzorg
B
Geboorte/adoptie
� Geboorte: Een pas
geborene dient u binnen
4 maanden na de geboorte
aan te melden.
Achternaam
Tussenvoegsel(s)Voorletter(s)BurgerservicenummerGeslacht
� Adoptie: Wilt u als er
sprake is van adoptie, de
adoptiepapieren meesturen?
Man
Vrouw
GeboortedatumDatum adoptie
� Het burgerservicenummer vindt u op het
kennisgevingsbericht van
de Belastingdienst.
— — — —
Nationaliteit
C
Nederlandse
Andere, namelijk
Wijziging adres/e-mailadres/telefoonnummer
Adres
Wanneer u verhuist, krijgen wij hier automatisch bericht van via uw gemeente.
U hoeft uw adreswijziging dus niet aan ons door te geven.
E-mailadres
Wat is uw nieuwe e-mailadres?
Telefoonnummer
Wat is uw nieuwe telefoonnummer of mobiele nummer?
D
Wijziging vrijwillig eigen risico IZZ Basisverzekering
� Alle verzekerden van
18 jaar en ouder hebben
een wettelijk verplicht
eigen risico van € 375.
Daarnaast kan vanaf die
leeftijd worden gekozen
voor een vrijwillig eigen
risico. Hierbij bestaan de
volgende mogelijkheden:
€ 0, € 100, € 200, € 300,
€ 400 of € 500.
Per 1 januari a.s. het verplicht en vrijwillig eigen risico tezamen van de IZZ Basisverzekering wijzigen in:
E
Aanmelding/wijziging aanvullende verzekering
� Vermeld uw keuze/
wijziging van aanvullende
verzekering onder E1 of E2.
Het is niet mogelijk om
een aanvullend pakket te
combineren met een één
om meerdere modules.
Lees dit eerst
– Verzekerden vanaf 18 jaar kunnen zich - in aanvulling op de IZZ Basisverzekering - naar eigen keuze inschrijven voor de
onderstaande aanvullende verzekering(en) of naar eigen keuze de aanvullende verzekering(en) wijzigen. Wanneer de
verzekerde nog geen IZZ Basisverzekering heeft, kunt u deze aanvragen met het aanmeldingsformulier IZZ Basisverzekering
en Aanvullende verzekeringen CAO Huisartsenzorg, CAO Gezondheidscentra en CAO Jeugdzorg.
– De momenten waarop u de aanvullende verzekering kunt afsluiten of wijzigen, vindt u op www.izz.nl.
� Meer informatie over de
aanvullende verzekeringen
vindt u op www.izz.nl.
Gewenste ingangsdatum
€ 375 € 475 € 575€ 675 € 775
€ 875
Een wijziging van het vrijwillig eigen risico kan per 1 januari a.s. als het verzoek hiertoe uiterlijk 31 december daaraan
voorafgaand bij ons binnen is.
—
Reden voor aanmelding of wijziging
—
F1157-201410
Maak per verzekerde een keuze onder E1 (Pakketten) of E2 (Kies zelf).
Bericht van wijziging CAO Huisartsenzorg, CAO Gezondheidscentra en CAO Jeugdzorg
E1
� Iedere persoon van
18 jaar en ouder kan een
eigen keuze maken uit de
aanvullende verzekeringen
onder E1. Personen onder
de 18 jaar krijgen dezelfde
aanvullende verzekering(en)
als de verzekeringnemer,
met uitzondering van IZZ
Bijzonder Bewust.
Pakketten
Verzekerde
123456
IZZ Zorg voor de Zorg
IZZ Zorg voor de Zorg + IZZ Zorg voor de Zorg Extra 1
IZZ Zorg voor de Zorg + IZZ Zorg voor de Zorg Extra 2
IZZ Zorg voor de Zorg + IZZ Zorg voor de Zorg Extra 3
IZZ Bijzonder Bewust
E2
Kies zelf
� Iedere persoon van
18 jaar en ouder kan een
eigen keuze maken uit de
modules onder E2.
Personen onder de 18 jaar
krijgen dezelfde module(s)
als de verzekeringnemer.
Kies hieronder voor één, twee of drie van de modules.
Verzekerde
123456
1
IZZ Fysio Goed IZZ Fysio Beter
2 IZZ Tand Goed IZZ Tand Beter
3 IZZ Buitenland Europa
IZZ Buitenland Wereld
F
Wijziging betaling
� Bij maandelijkse betaling
wordt de premie van uw
verzekering automatisch
door IZZ geïncasseerd.
Oud rekeningnummer IBAN
� Het automatisch te
incasseren bedrag voor
eigen risico, eigen bijdra
gen en overige kosten is
gemaximeerd tot € 220 per
maand. Voor bedragen
boven de € 220 sturen wij
u een acceptgiro.
SEPA: veilige betalingen
Single Euro Payments Area
(SEPA) is een gebied van
ruim 30 Europese landen
waarbinnen alle betalingen
op dezelfde manier veilig
en makkelijk plaatsvinden.
Nieuw rekeningnummer IBAN
De periode voor premie-incasso per eerstvolgende mogelijkheid wijzigen in:
Per maand
Per jaar
Hoe wilt u uw eigen risico, eigen bijdrage en overige kosten voldoen?
Automatische incasso
Acceptgiro
Doorlopende machtiging SEPA automatische incasso
Kiest u voor automatische incasso, dan verleent u door ondertekening van dit formulier toestemming aan IZZ om doorlopende incassoopdrachten te sturen naar uw bank. Deze toestemming geldt voor de betaling van de premie en/of het eigen risico, eigen bijdragen en
eventueel onterecht uitbetaalde vergoedingen. Ook verleent u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag af te schrijven
overeenkomstig de opdrachten van IZZ. Uw machtiging geldt tijdens en zo nodig ook na afloop van de verzekeringsovereenkomst.
F1157-201410
Bent u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving
contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
3
4
G
Bericht van wijziging CAO Huisartsenzorg, CAO Gezondheidscentra en CAO Jeugdzorg
Opzegging
Datum beëindiging IZZ Basisverzekering
—
—
Datum beëindiging IZZ aanvullende verzekering(en)
� Houdt uw dienst
verband op vanwege
WIA of FLEX-Pensioen,
Oudersdompensioen of
AOW? Vermeld dit dan
alstublieft hier.
—
—
Reden opzegging
Nieuwe verzekeringsmaatschappij
H
Akkoord en ondertekening
� Vergeet u niet de
datum in te vullen en uw
handtekening te plaatsen?
Met de ondertekening van dit formulier verklaar ik de ingevulde gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben
ingevuld. Ik verklaar dat ik akkoord ga met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de verzekeringsovereenkomst.
� Dit formulier kunt u
opsturen naar:
IZZ Zorgverzekeraar
Postbus 25215
5600 RS Eindhoven
De voorwaarden kunt u raadplegen op www.izz.nl. Op verzoek zenden wij u de voorwaarden toe. Ook kunt u de voorwaarden inzien
op één van onze vestigingen. Inschrijving vindt plaats nadat wij hebben vastgesteld dat te verzekeren personen aan de voorwaarden
voor een zorgverzekering voldoen.
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering vragen wij persoonsgegevens. Uw persoonsgegevens verwerken wij voor de volgende
doeleinden:
• voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst(-en) of financiële dienst;
• voor controles en/of onderzoek onder verzekerden, zorgaanbieders en/of leveranciers of de zorg daadwerkelijk is geleverd;
• voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg;
• voor statistische analyse;
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
• in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector (het voorkomen en bestrijden van fraude);
• voor gegevensuitwisseling met de contractant van de collectieve overeenkomst voor de beoordeling van uw recht op premiekorting;
•werving voor deze verzekering en werving voor eigen en gelijksoortige diensten en producten en daarbij behorende marketing
activiteiten (tot 1 jaar na beëindiging van de verzekeringsovereenkomst).
Door het aangaan of wijzigen van de(ze) verzekeringsovereenkomst geeft u toestemming voor het verwerken van uw (persoons)
gegevens ten behoeve van de doelen zoals hiervoor vermeld. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking
Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. U kunt deze gedragscode inzien op www.izz.nl. Het kan zijn dat wij ten behoeve van
de veiligheid en integriteit van de financiële sector uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS. Het doel hiervan is risico’s te beheersen
en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS (zie www.stichtingcis.nl) is hierop van toepassing.
Datum —
—
Handtekening verzekeringnemer (waarop de CAO Huisartsenzorg, CAO Gezondheidscentra of CAO Jeugdzorg van toepassing is)
� Gegevens IZZ
Hieronder vindt u de
gegevens van IZZ
Zorgverzekeraar. U vindt
deze incassantgegevens
ook terug op uw bankaf
schrift.
F1157-201410
IZZ Zorgverzekeraar
Postbus 25215
5600 RS Eindhoven
Incassant-ID
NL23ZZZ091433150000

Download Report