Aanmelding

Aanmelding
IZZ Basisverzekering en Aanvullende verzekeringen IZZ Individueel
Nieuwe verzekering
Bijschrijven partner/kinderen op bestaande verzekering
A
Gegevens verzekeringnemer
� Met dit formulier kunt u
als verzekeringnemer een
(aanvullende) zorgverzekering aanvragen voor u en/
of uw gezinsleden, of een
persoon bijschrijven op uw
bestaande verzekering.
Bent u verzekerd bij IZZ en wilt u alléén uw gezinsleden aanmelden?Klantnummer IZZ
Vul dan hier uw klantnummer in en ga verder naar B.
1 Voorletter(s)Tussenvoegsel(s)Achternaam
GeboortedatumGeslachtBurgerservicenummerNationaliteit
� Het burgerservicenummer vindt u op uw
identiteitsbewijs of salarisspecificatie.
—
—
Man VrouwNLAnders*
StraatHuisnummerToevoeging
PostcodeWoonplaats
TelefoonnummerMobiel telefoonnummer
E-mailadres
Vraagt u voor uzelf een verzekering aan?
Ja
B
Overige te verzekeren personen
* Heeft één van de te ver
zekeren personen de nationaliteit van een EU of EERland of Zwitserland? Stuur
ons dan een kopie van het
paspoort of de Europese
identiteitskaart. Heeft één
van de te verzekeren per
sonen een andere natio
naliteit? Stuur ons dan
een kopie van het verblijfs
document.
Vraagt u voor uw gezinsleden een verzekering aan?
Nee
Ja Nee Zo nee, ga door naar C.
2 Voorletter(s)Tussenvoegsel(s)Achternaam
GeboortedatumGeslachtBurgerservicenummerNationaliteit
—
—
Man VrouwNLAnders*
3 Voorletter(s)Tussenvoegsel(s)Achternaam
GeboortedatumGeslachtBurgerservicenummerNationaliteit
—
—
Man VrouwNLAnders*
4 Voorletter(s)Tussenvoegsel(s)Achternaam
GeboortedatumGeslachtBurgerservicenummerNationaliteit
—
—
Man VrouwNLAnders*
5 Voorletter(s)Tussenvoegsel(s)Achternaam
GeboortedatumGeslachtBurgerservicenummerNationaliteit
—
—
Man VrouwNLAnders*
6 Voorletter(s)Tussenvoegsel(s)Achternaam
GeboortedatumGeslachtBurgerservicenummerNationaliteit
F1154-201410
—
—
Man VrouwNLAnders*
IZZ Zorg voor de zorg
2 Aanmelding IZZ Basisverzekering en Aanvullende verzekeringen IZZ Individueel
C
Algemene informatie
� Inkomsten zijn loon, winst
of andere inkomsten uit
arbeid, pensioen of sociale
verzekering. Hebt u vragen
over uw zorgverzekering in
verband met inkomsten uit
het buitenland? Kijk dan op
www.izz.nl voor meer informatie.
Ontvangt één van de te verzekeren personen inkomsten uit het buitenland?
D
IZZ Basisverzekering
� U wordt standaard ingeschreven voor een IZZ Basis
verzekering, variant Natura.
Gaat uw voorkeur uit naar
de variant Restitutie? Kruist
u dan het hokje aan voor
verzekerden voor wie dit van
toepassing is. Alle verzekerden
van 18 jaar en ouder hebben
een wettelijk verplicht eigen
risico van € 360. Daarnaast
kan vanaf die leeftijd worden
gekozen voor een vrijwillig
eigen risico. Hierbij bestaan
de volgende mogelijkheden:
€ 0, € 100, € 200, € 300,
€ 400 of € 500.
Ja Nee
Zo ja, voor wie geldt dit?
Verzekerde
1 2 3 4 5 6
Variant Wilt u een vrijwillig
Welk bedrag kiest u voor uw verplicht en vrijwillig
Restitutieeigen risico?eigen risico tezamen?
JaNee€ 460€ 560€ 660 € 760€ 860
Verzekerde 1
Verzekerde 2
Verzekerde 3
Verzekerde 4
Verzekerde 5
Verzekerde 6
E
Aanvullende verzekering
� Vermeld uw keuze voor
een aanvullende verzekering onder F1 of F2. Het is
niet mogelijk om een aanvullend pakket te combineren met één of meerdere
modules.
Wilt u een aanvullende verzekering afsluiten? Ja Nee
Zo nee, ga door naar F.
Zo ja, vermeld uw keuze onder E1 (Pakketten) of E2 (Kies zelf).
� Meer informatie over de
aanvullende verzekeringen
vindt u op www.izz.nl.
E1
� Iedere persoon van
18 jaar en ouder kan een
eigen keuze maken uit de
aanvullende verzekeringen
onder E1. Personen onder
de 18 jaar krijgen dezelfde
aanvullende verzekering(en)
als de verzekeringnemer,
met uitzondering van IZZ
Bijzonder Bewust.
Pakketten
Verzekerde
123456
IZZ Zorg voor de Zorg
IZZ Zorg voor de Zorg + IZZ Zorg voor de Zorg Extra 1
IZZ Zorg voor de Zorg + IZZ Zorg voor de Zorg Extra 2
IZZ Zorg voor de Zorg + IZZ Zorg voor de Zorg Extra 3
IZZ Bijzonder Bewust
E2
� Iedere persoon van
18 jaar en ouder kan een
eigen keuze maken uit de
aanvullende verzekeringen
onder E2. Personen onder
de 18 jaar krijgen dezelfde
aanvullende verzekering(en)
als de verzekeringnemer.
Kies zelf
Kies hieronder voor één, twee of drie van de modules.
Verzekerde
123456
1
IZZ Fysio Goed IZZ Fysio Beter
2 IZZ Tand Goed IZZ Tand Beter
3 IZZ Buitenland Europa
IZZ Buitenland Wereld
Aanmelding IZZ Basisverzekering en Aanvullende verzekeringen IZZ Individueel F
Ingangsdatum en opzegservice
� De uiteindelijke
ingangsdatum van de zorgverzekering kan afwijken
van de einddatum van de
oude zorgverzekering of
het moment waarop wij de
verzekeringsplicht kunnen
vaststellen.
Per welke datum wilt u de verzekering laten ingaan?
3
—
—
Hebben de te verzekeren personen op dit moment een zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar?
Zo nee, vul dan vraag 2 in.
Ja
Nee
1 Door het aanvragen van deze zorgverzekering(en) geeft u ons toestemming de huidige zorgverzekering(en) van
de te verzekeren personen op te zeggen. Deze toestemming geldt ook voor de aanvullende verzekering(en).
Als de aanvullende verzekering(en) niet opgezegd moet(en) worden, vermeldt u dat hier.
De aanvullende verzekering(en) voor verzekerde(n)
1
2
3
4
5
6
moet(en) niet opgezegd worden. 2 De te verzekeren personen hebben op dit moment geen zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar.
Kruis aan welke situatie van toepassing is.
G
Pas geboren
Geadopteerd Als militair verzekerd
Afkomstig uit buitenland
Gemoedsbezwaard geweest
Niet verzekerd
Betaling
Meldt u een nieuwe verzekerde aan voor een bestaande verzekering? Dan hoeft u deze vraag niet in te vullen. De wijze van premie
betaling verandert niet.
Wat is uw rekeningnummer?
IBAN
Vul altijd uw rekeningnummer in! Zonder rekeningnummer kunnen we uw nota's niet uitbetalen.
� Bij maandelijkse betaling
wordt de premie van uw
verzekering automatisch
door IZZ geïncasseerd.
Door ondertekening van dit
formulier gaat u hiermee
akkoord.
� Voor maandbetaling van
de premie per acceptgiro
betaalt u € 1,50 aan kosten.
Gewenste betalingstermijn voor de premie
Per maand
Per jaar
Hoe wilt u uw eigen risico, eigen bijdragen en overige kosten betalen?
Automatische incasso
Acceptgiro
Doorlopende machtiging SEPA automatische incasso
� Het automatisch te
incasseren bedrag voor
eigen risico, eigen
bijdragen en overige
kosten is gemaximeerd tot
€ 220 per maand. Voor
bedragen boven de € 220
sturen wij u een acceptgiro.
Als wij ervoor kiezen u een
acceptgiro te sturen, zijn
hieraan voor u geen extra
kosten verbonden.
SEPA: veilige betalingen
Single Euro Payments Area
(SEPA) is een gebied van
ruim 30 Europese landen
waarbinnen alle betalingen
op dezelfde manier veilig
en makkelijk plaatsvinden.
Kiest u voor automatische incasso, dan verleent u door ondertekening van dit formulier toestemming aan IZZ om doorlopende incassoopdrachten te sturen naar uw bank. Deze toestemming geldt voor de betaling van de premie en/of het eigen risico, eigen bijdragen en
eventueel onterecht uitbetaalde vergoedingen. Ook verleent u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag af te schrijven
overeenkomstig de opdrachten van IZZ. Uw machtiging geldt tijdens en zo nodig ook na afloop van de verzekeringsovereenkomst.
Bent u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving
contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
4
H
Aanmelding IZZ Basisverzekering en Aanvullende verzekeringen IZZ Individueel
Akkoord en ondertekening
DMet de ondertekening van dit formulier verklaar ik de ingevulde gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik verklaar dat ik akkoord ga met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de verzekeringsovereenkomst. Ik verklaar ook dat ik akkoord ga met de ingangsdatum, opzegservice (rubriek F) en betalingswijze (rubriek G)
zoals opgenomen op dit aanmeldformulier.
De voorwaarden kunt u raadplegen op www.izz.nl. Op verzoek zenden wij u de voorwaarden toe. Ook kunt u de voorwaarden
inzien op één van onze vestigingen. Inschrijving vindt plaats nadat wij hebben vastgesteld dat te verzekeren personen aan de
voorwaarden voor een zorgverzekering voldoen.
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering vragen wij persoonsgegevens. Uw persoonsgegevens verwerken wij voor de
volgende doeleinden:
• voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst(-en) of financiële dienst;
• voor controles en/of onderzoek onder verzekerden, zorgaanbieders en/of leveranciers of de zorg daadwerkelijk is geleverd;
• voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg;
• voor statistische analyse;
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
• in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector (het voorkomen en bestrijden van fraude);
•voor gegevensuitwisseling met de contractant van de collectieve overeenkomst voor de beoordeling van uw recht op premiekorting;
•werving voor deze verzekering en werving voor eigen en gelijksoortige diensten en producten en daarbij behorende
marketingactiviteiten (tot 1 jaar na beëindiging van de verzekeringsovereenkomst).
� Vergeet u niet de datum
en plaats in te vullen en uw
handtekening te plaatsen?
� Dit formulier kunt u
opsturen naar:
IZZ Zorgverzekeraar
Postbus 25215
5600 RS Eindhoven
Door het aangaan of wijzigen van de(ze) verzekeringsovereenkomst geeft u toestemming voor het verwerken van uw (persoons-)
gegevens ten behoeve van de doelen zoals hiervoor vermeld. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode
Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. U kunt deze gedragscode inzien op www.izz.nl. Het kan zijn dat
wij ten behoeve van de veiligheid en integriteit van de financiële sector uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS. Het doel
hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS (zie www.stichtingcis.nl) is
hierop van toepassing.
DatumHandtekening verzekeringnemer
Plaats
� Gegevens IZZ
Hieronder vindt u de
gegevens van IZZ
Zorgverzekeraar. U vindt
deze incassantgegevens
ook terug op uw bankafschrift.
IZZ Zorgverzekeraar
Postbus 25215
5600 RS Eindhoven
Incassant-ID
NL23ZZZ091433150000
—
—

Download Report