Bericht van wijziging IZZ Individueel

Bericht van wijziging IZZ Individueel
U kunt uw wijzigingen ook makkelijk en snel doorgeven via Mijn IZZ.
Lees hierover meer op www.izz.nl.
Toelichting
– Dit is een formulier om wijzigingen door te geven die van belang zijn voor de IZZ Basisverzekering en/of
aanvullende verzekering(en).
– Het vak ‘Algemeen’ dient u altijd in te vullen. Verder hoeft u alleen die velden in te vullen die voor u van
toepassing zijn.
A
Algemeen
� Het klantnummer vindt
u op uw zorgpas/polisblad.
1Achternaam
Tussenvoegsel(s)Voorletter(s)GeboortedatumKlantnummer IZZ
— —
Geldt deze wijziging voor alle op het polisblad vermelde verzekerden?
Ja
Nee, wilt u dan hieronder aangeven op wie deze wijziging wel betrekking heeft?
2 Achternaam
Tussenvoegsel(s)Voorletter(s)GeboortedatumKlantnummer IZZ
— —
3Achternaam
Tussenvoegsel(s)Voorletter(s)GeboortedatumKlantnummer IZZ
— —
4Achternaam
Tussenvoegsel(s)Voorletter(s)GeboortedatumKlantnummer IZZ
— —
5Achternaam
Tussenvoegsel(s)Voorletter(s)GeboortedatumKlantnummer IZZ
— —
6Achternaam
Tussenvoegsel(s)Voorletter(s)GeboortedatumKlantnummer IZZ
F1155-201310
— —
IZZ Zorg voor de zorg
2
Bericht van wijziging IZZ Individueel
B
Geboorte/adoptie
� Geboorte: Een pas
geborene dient u binnen
4 maanden na de geboorte
aan te melden.
Achternaam
Tussenvoegsel(s)Voorletter(s)BurgerservicenummerGeslacht
� Adoptie: Wilt u als er
sprake is van adoptie, de
adoptiepapieren meesturen?
Man
Vrouw
GeboortedatumDatum adoptie
� Het burgerservicenummer vindt u op het
kennisgevingsbericht van
de Belastingdienst.
— — — —
Nationaliteit
C
Nederlandse
Andere, namelijk
Wijziging adres/e-mailadres/telefoonnummer
Adres
Wanneer u verhuist, krijgen wij hier automatisch bericht van via uw gemeente.
U hoeft uw adreswijziging dus niet aan ons door te geven.
E-mailadres
Wat is uw nieuwe e-mailadres?
Telefoonnummer
Wat is uw nieuwe telefoonnummer of mobiele nummer?
D
Wijziging vrijwillig eigen risico IZZ Basisverzekering
� Alle verzekerden van
18 jaar en ouder hebben
een wettelijk verplicht
eigen risico van € 375.
Daarnaast kan vanaf die
leeftijd worden gekozen
voor een vrijwillig eigen
risico. Hierbij bestaan de
volgende mogelijkheden:
€ 0, € 100, € 200, € 300,
€ 400 of € 500.
Per 1 januari a.s. wijzigen het verplicht en vrijwillig eigen risico van de IZZ Basisverzekering in:
E
Aanmelding/wijziging aanvullende verzekering
� Meer informatie over de
aanvullende verzekeringen
vindt u op izz.nl.
Lees dit eerst
– Verzekerden vanaf 18 jaar kunnen zich - in aanvulling op de IZZ Basisverzekering - naar eigen keuze inschrijven voor de
onderstaande aanvullende verzekering(en) of naar eigen keuze de aanvullende verzekering(en) wijzigen. Wanneer de verzekerde nog geen IZZ Basisverzekering heeft, kunt u deze aanvragen met het formulier Aanmelding IZZ Basisverzekering en
Aanvullende verzekeringen IZZ Individueel.
– De momenten waarop u de aanvullende verzekering kunt afsluiten of wijzigen, vindt u op www.izz.nl.
€ 375 € 475 € 575€ 675 € 775
€ 875
Een wijziging van het vrijwillig eigen risico kan per 1 januari a.s. als het verzoek hiertoe uiterlijk 31 december daaraan
voorafgaand bij ons binnen is.
Gewenste ingangsdatum
� Vermeld uw keuze voor
een aanvullende verzekering onder F1 of F2. Het is
niet mogelijk om een aanvullend pakket te combineren met één of meerdere
modules.
—
Reden voor aanmelding of wijziging
—
Maak per verzekerde een keuze onder E1 (Pakketten) of E2 (Kies zelf).
Bericht van wijziging IZZ Individueel3
E1
� Iedere persoon van
18 jaar en ouder kan een
eigen keuze maken uit de
aanvullende verzekeringen
onder E1. Personen onder
de 18 jaar krijgen dezelfde
aanvullende verzekering(en)
als de verzekeringnemer,
met uitzondering van IZZ
Bijzonder Bewust.
Pakketten
Verzekerde
123456
IZZ Zorg voor de Zorg
IZZ Zorg voor de Zorg + IZZ Zorg voor de Zorg Extra 1
IZZ Zorg voor de Zorg + IZZ Zorg voor de Zorg Extra 2
IZZ Zorg voor de Zorg + IZZ Zorg voor de Zorg Extra 3
IZZ Bijzonder Bewust
E2
� Iedere persoon van
18 jaar en ouder kan een
eigen keuze maken uit de
modules onder E2.
Personen onder de 18 jaar
krijgen dezelfde modules
als de verzekeringnemer.
Kies zelf
Kies hieronder voor één, twee of drie van de modules.
Verzekerde
123456
1
IZZ Fysio Goed IZZ Fysio Beter
2 IZZ Tand Goed IZZ Tand Beter
3 IZZ Buitenland Europa
F
IZZ Buitenland Wereld
Wijziging betaling
Oud rekeningnummer IBAN
Nieuw rekeningnummer IBAN
� Bij maandelijkse betaling
wordt de premie van uw
verzekering automatisch
door IZZ geïncasseerd.
� Voor maandbetaling van
de premie per acceptgiro
betaalt u € 1,50 aan kosten.
� Het automatisch te
incasseren bedrag voor
eigen risico, eigen bijdragen
en overige kosten is
gemaximeerd tot € 220 per
maand. Voor bedragen
boven de € 220 sturen wij u
een acceptgiro. Als wij
ervoor kiezen u een
acceptgiro te sturen, zijn
hieraan voor u geen extra
kosten verbonden.
SEPA: veilige betalingen
Single Euro Payments Area
(SEPA) is een gebied van
ruim 30 Europese landen
waarbinnen alle betalingen
op dezelfde manier veilig en
makkelijk plaatsvinden.
De periode voor premie-incasso per eerstvolgende mogelijkheid wijzigen in:
Per maand
Per jaar
Hoe wilt u uw eigen risico en andere eigen kosten voldoen?
Automatische incasso
Acceptgiro
Doorlopende machtiging SEPA automatische incasso
Kiest u voor automatische incasso, dan verleent u door ondertekening van dit formulier toestemming aan IZZ om doorlopende incassoopdrachten te sturen naar uw bank. Deze toestemming geldt voor de betaling van de premie en/of het eigen risico, eigen bijdragen en
eventueel onterecht uitbetaalde vergoedingen. Ook verleent u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag af te schrijven
overeenkomstig de opdrachten van IZZ. Uw machtiging geldt tijdens en zo nodig ook na afloop van de verzekeringsovereenkomst.
Bent u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving
contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
4
G
Bericht van wijziging IZZ Individueel
Opzegging
Datum beëindiging IZZ Basisverzekering
—
—
Datum beëindiging IZZ aanvullende verzekering(en)
—
—
Reden opzegging
Nieuwe verzekeringsmaatschappij
H
Akkoord en ondertekening
� Vergeet u niet de
datum in te vullen en uw
handtekening te plaatsen?
Met de ondertekening van dit formulier verklaar ik de ingevulde gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid te
hebben ingevuld. Ik verklaar dat ik akkoord ga met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de verzekeringsovereenkomst.
� Dit formulier kunt u
opsturen naar:
De voorwaarden kunt u raadplegen op www.izz.nl. Op verzoek zenden wij u de voorwaarden toe. Ook kunt u de voorwaarden
inzien op één van onze vestigingen. Inschrijving vindt plaats nadat wij hebben vastgesteld dat te verzekeren personen aan de
voorwaarden voor een zorgverzekering voldoen.
IZZ Zorgverzekeraar
Postbus 25215
5600 RS Eindhoven
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering vragen wij persoonsgegevens. Uw persoonsgegevens verwerken wij voor de
volgende doeleinden:
• voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst(-en) of financiële dienst;
• voor controles en/of onderzoek onder verzekerden, zorgaanbieders en/of leveranciers of de zorg daadwerkelijk is geleverd;
• voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg;
• voor statistische analyse;
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
• in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector (het voorkomen en bestrijden van fraude);
•voor gegevensuitwisseling met de contractant van de collectieve overeenkomst voor de beoordeling van uw recht op
premiekorting;
•werving voor deze verzekering en werving voor eigen en gelijksoortige diensten en producten en daarbij behorende
marketingactiviteiten (tot 1 jaar na beëindiging van de verzekeringsovereenkomst).
Door het aangaan of wijzigen van de(ze) verzekeringsovereenkomst geeft u toestemming voor het verwerken van uw (persoons-)
gegevens ten behoeve van de doelen zoals hiervoor vermeld. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode
Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. U kunt deze gedragscode inzien op www.izz.nl. Het kan zijn
dat wij ten behoeve van de veiligheid en integriteit van de financiële sector uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS. Het
doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS (zie www.stichtingcis.nl)
is hierop van toepassing.
Datum —
—
Handtekening verzekeringnemer
� Gegevens IZZ
Hieronder vindt u de
gegevens van IZZ
Zorgverzekeraar. U vindt
deze incassantgegevens
ook terug op uw bankafschrift.
IZZ Zorgverzekeraar
Postbus 25215
5600 RS Eindhoven
Incassant-ID
NL23ZZZ091433150000

Download Report