Toxicologie Farmacotherapeutisch onderwijs SEH Marsha Voll - Ziekenhuisapotheker i.o. 16 januari 2014 Inhoud • • • Drugs of abuse Drugsscreening – Urine – Bloed Paracetamolintoxicatie Indeling drugs • • • Stimulantia/uppers Amfetamines, XTC, cocaïne Sedativa/downers Alcoholen, opiaten, benzodiazepines, GHB Bewustzijnsveranderend/hallucinogeen cannabis, paddo’s, LSD Cocaïne Nationale Drug Monitor Jaarbericht 2011, Trimbos Instituut Ziekenhuisopnames cocaïne gerelateerd Hoofddiagnoses o.a.: • Ademhalingsproblemen (19%) • Letsel door ongeval (16%) • Alcohol of andere drugs (15%) • Hart- en vaatziekten (9%) • Psychose (6%) Nationale Drug Monitor Jaarbericht 2011, Trimbos Instituut Cocaïne werking en kinetiek • Werking – Lokaal anesthetisch via blokkade Na-kanalen – Blokkade van de presynaptische heropname dopamine, serotonine, noradrenaline (ook centraal)  stimulatie sympathicus (alfa, beta1 en beta2) – In hoge doses anticholinerge werking • • HCl (zout)vorm: oraal, snuiven Vrije base of crack: roken, intraveneus • Halfwaardetijd 60-90 min Route Biologische beschikbaarheid % Onset effecten Duur effect Roken 57–70 % 5-10 sec 15 min I.V. 100 % 30-60 sec 30 min Intranasaal 25-94 % 15-30 min 60 min Oraal 20-50 % Ca 60 min uren www.toxicologie.org Cocaine werking en kinetiek • • Omzetting: in plasma en lever Uitscheiding: via nieren 24-36h aantoonbaar in urine Cocaine Benzoylecgonine (werkzaam) (onwerkzaam) Co-ingestie met alcohol: Coca-ethyleen (cardiotoxisch) PharmWeekbl 2005;nr 42, 21 oktober 2005 Cocaïne intoxicatie • Toxische dosis: vanaf 200 mg (afhankelijk van co-ingestie alcohol en (cardiovasculaire) comorbiditeit) • Klinisch beeld – M.n. cardiovasculair: pijn op de borst, tachycardie, hypertensie, myocard infarct… – CZS: euforie, verwijde pupillen, agitatie, agressie… • Therapie – Diagnostiek van en preventie van myocardiale schade en ritmestoornissen – Bestrijding agitatie met benzo’s – Actieve kool + laxans (evt herhalen om de 3-4 uur) – Symptoombestrijding Amfetamine en ecstacy • amfetamine • • • • • • MDMA methyleendioxymethamfetamine (ecstasy,XTC) MDA methyleendioxyamfetamine (metab. van MDMA) MDEA methyleendioxy-ethylamfetamine (Eve) MMDA methoxy-methyleendioxyamfetamine Methamfetamine = Methylamfetamine (Ice) dexamfetamine • Methylfenidaat (Ritalin, Concerta) Ziekenhuisopnames speed/ecstasy gerelateerd Hoofddiagnoses o.a.: • Alcohol of andere drugs (24%) • Letsel door ongeval (13%) • Psychose (12%) • Hart- en vaatziekten (8%) • Ademhalingsproblemen (5%) Amfetaminen werking en kinetiek • • Sympathicomimetische stof Stimulatie van uitscheiding endogeen dopamine en serotonine • Toediening oraal, via inhalatie (roken), intraveneus • Halfwaardetijd: 10-30 uur Co-ingestie bij ecstasy en amfetamine Bij gemelde incidenten: • Ecstasy: – 33% mono-gebruik – 33% i.c.m. alcohol – 33% i.c.m. andere drug of andere drug+alcohol • Amfetamine: – 20% mono-gebruik – 20% i.c.m. alcohol – 60% i.c.m. andere drug of andere drug+alcohol Gevaren van co-ingestie • • Ecstasy + THC: – stijging hartslag – temperatuurstijging houdt langer aan Ecstasy + alcohol: – Kleine hoeveelheid: beschermend effect op temp – Grote hoeveelheid: uitdrogingsgevaar! Amfetaminen intoxicatie • Toxische dosis: – variabel (afhankelijk van frequentie van gebruik) – toxische effecten te verwachten vanaf een dosis van 1,5 mg/kg • Klinisch beeld: – CZS: angst, agitatie/agressie, psychosen, motorisch onrust, verwijde pupillen, insulten… – Cardiovasculair: tachycardie, hypertensie, hyperthermie, ernstige hypotensie (laat verschijnsel) • Therapie: – Controle agitatie, ondersteunen hemodynamiek en behandeling hyperthermie – Actieve kool + laxans (evt herhalen om de 3-4 uur) – Symptoombestrijding Gammahydroxyboterzuur (GHB) • • • GBL = gammabutyrolacton  wordt in lichaam omgezet naar GHB Meestal een waterige oplossing van het natriumzout Het is een lichaamseigen remmende neurotransmitter met eigen receptoren in het CZS • Toediening oraal: geurloze, kleurloze oplossing of poeder (mengen met zoet drankje, ‘rape drug’) • Halfwaardetijd 21 minuten (bij hoge doseringen 45 min) • • Heeft een steile dosis-effect relatie Gelijktijdig gebruik met alcohol werkt synergistisch wat betreft depressie CNS. GHB-intoxicatie • Toxische dosis 10-40 mg/kg Eufoor, verhoogd libido, verhoogde behoefte aan contact, kortdurende amnesie en hypotonie, duizeligheid en slaapinductie 40-70 mg/kg Misselijkheid, slaperigheid, duizeligheid, convulsies, hypothermie, algehele anesthesie (bewusteloosheid) met matige analgesie gedurende 1-2 uur > 70 mg/kg Afname cardiac output, respiratoire depressie, insulten en/of coma. • Klinisch beeld: – Cardiovasculaire: bradycardie, hypotensie – Respiratoir: ademhalingsdepressie – CZS: bewustzijnsverlaging • Therapie: – Symptomatisch, geen antidotum, patienten meestal na 6 uur weer volledig hersteld, toxicologisch onderzoek weinig zinvol Beslisboom GHB-intoxicatie Indeling drugs Medisch Contact 4 maart 2011 Klinisch Farmaceutisch Laboratorium Therapeutic Drug Monitoring en Toxicologie • Bepalen specifieke geneesmiddelconcentratie in bloed en urine • Screening op drugs of abuse in urine • Toxicologische screening op > 400 onbekende lichaamsvreemde stoffen in bloed Tox.screening noodzakelijk? Neem contact op met de ziekenhuisapotheker en stuur 2 stolbuizen + urine in Screening op drugs in urine Principe immunoassay drugs in urine Screening in urine Veel voorkomende drugs: • Amfetamines • Methamfetamine • Opiaten • Cocaïne • Cannabis • Fencyclidine (wordt niet gerapporteerd) Vaak misbruikte recept-geneesmiddelen: • Methadon • Benzodiazepines • Barbituraten • Tricyclische antidepressiva • Paracetamol (wordt niet gerapporteerd) Screening in urine Niet beschikbaar: • Alcohol • Gammahydroxy boterzuur (GHB) • Psilocybine (paddo’s) • Analgetica (paracetamol, salicylaten) • Niet-tricyclische antidepressiva • Antipsychotica • Anti-epileptica • Cardiovasculaire geneesmiddelen Aantoonbaarheid in urine • • • • • • • • Drug Cocaine Benzoylecgonine Metamfetamine Benzodiazepines Amfetamine Methadon Opiaten THC duur effect 30 min -2-4h 4-8h 3-5h 24h afh.route 4-8h t1/2 60-90min -9-24h variab. 10-30h 12-48h afh. opiaat 25-36h • GHB 1-6h 30-50min in urine n.a. 24-60h 1-3 / 5 dgn 1-2 / 7 dgn 1-3 / 5 dgn 3-5 dgn 1-3 dgn 2-3 dgn / 3 weken 8 uur Betrouwbaarheid bepalen van DOA in urine Geschiktheid test • Sensitiviteit: vermogen om een aanwezige stof aan te tonen • Specificiteit: vermogen om de aanwezigheid juist die ene stof aan te tonen Betrouwbaarheid bepalen van DOA in urine • • Vals positief: test geeft onterecht aanwezigheid drug aan Vals negatief: test geeft onterecht afwezigheid drug aan Vergelijking 3 soorten sneltests (OLVG) Keuze: Triage TOX Drug Screen PharmWeekbl Wetensch Platform 2008;2(7) Vals negatief – enkele voorbeelden • • Opiaten – Buprenorfine, oxycodon Benzodiazepines – Flunitrazapam, clobazam, clonazepam Vals positief – enkele voorbeelden • Opiaten: codeine, fluorochinolonen, maanzaad • Amfetaminen: promethazine, fenfluramine • TCA: quetiapine BMC Emergency Medicine 2009, 9:5 / Product informatie Triage TS Paracetamolintoxicatie • Toxische dosis: > 150 mg/L 4 uur na inname • Klinisch beeld: – Wanneer behandeling nodig is, meestal nog geen afwijkend klinisch beeld – Gastro-intestinale bijwerkingen en afwijkingen in leverwaardes pas na enkele uren/dagen • Therapie: acetylcysteine (Fluimucil®) – Startdosis: 150 mg/kg in 60 minuten – Vervolgdosis: 75 mg/kg gedurende 4 uur Paracetamol metabolisme en uitscheiding Paracetamol sulfatering Fase II: 95% glucuronidering NAPQI Fase I: 5% conjugatie met glutathion ! Leverschade door NAPQI Fase II (bij uitgebreide schade icterus, encefalopathie, stollingsstoornissen, coma) Paracetamol Rumack-Matthew nomogram acetylcysteïne i.v. nodig indien 4 uur-spiegel >150 mg/l (minimaal 24 uur geven, stoppen indien spiegel <10 mg/l) Bedankt voor uw aandacht!