K LI NI SC HE PR AK T I JK CASUÏSTIEK Phyllodestumor: zeldzame, snelgroeiende mammatumor Paul L. den Exter, Bonne J. Hornstra en Robbert Vree Een 40-jarige vrouw bezocht de mammapolikliniek met een zeer forse zwelling van de linker borst. De grootte, de snelle groei en de radiologische kenmerken van het proces deden een phyllodestumor vermoeden; deze diagnose werd bevestigd door histologisch onderzoek van een naaldbiopt. Aanvullend CT-onderzoek gaf geen aanwijzingen voor metastasering. Er werd een ablatio verricht waarbij een tumor van 48 × 33 × 25 cm werd geëxcideerd. Histologisch onderzoek toonde een ‘borderline’ phyllodestumor. Phyllodestumoren zijn zeldzame fibro-epitheliale mammatumoren, preoperatief soms moeilijk te onderscheiden van fibroadenomen. De tumor kent een variabel klinisch gedrag, met de mogelijkheid tot metastasering en een neiging tot recidivering. Om een lokaal recidief te vermijden is excisie met ruime marges essentieel. In onze casus bleken de chirurgische marges krap, er werd daarom besloten tot postoperatieve radiotherapie. Van alle tumoren uitgaande van de mamma wordt minder dan  gevormd door zogenaamde phyllodestumoren. Deze zeldzame fibro-epitheliale neoplasmata vertonen grote gelijkenis met fibroadenomen en gedragen zich veelal goedaardig. De diagnose ‘phyllodestumor’ omvat echter een spectrum aan biologische verschijningen dat zich uitbreidt tot sarcomateuze varianten, in staat tot metastasering. De phyllodestumor manifesteert zich nogal eens door zeer snelle groei. Zo ook in de casus die wij in dit artikel beschrijven. Het betreft een vrouw die zich na uitstel van een doktersbezoek presenteerde met een uitzonderlijk grote phyllodestumor. ZIEKTEGESCHIEDENIS Diaconessenhuis, afd. Chirurgie, Leiden. P.L. den Exter, coassistent; drs. B.J. Hornstra en dr. Robbert Vree, chirurgen. Contactpersoon: P.L. den Exter ([email protected]).  Patiënt A, een -jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, werd verwezen naar onze mammapolikliniek wegens een omvangrijke zwelling van de linker borst. Zij vertelde dat deze zwelling was ontstaan in minder dan  jaar tijd, maar vooral de laatste maanden aanzienlijk was gegroeid. De tumor gaf weinig klachten anders dan mechanische bezwaren. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zeer grote, onregelmatige tumor uitgaande van de linker mamma (figuur ). De overliggende, glanzende huid toonde opvallend grote venen en was deels geülcereerd aan de onderzijde. Er waren geen vergrote lymfeklieren palpabel. Het laboratoriumonderzoek toonde een ernstige, hypochrome, microcytaire anemie (Hb: , mmol/l), passend bij ijzergebrek. De geconsulteerde internist vond anamnestisch geen aanwijzingen voor bloedverlies en verklaarde de anemie in eerste instantie door NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 5 DECEMBER;15349 K LI NI SC HE PR AK T I JK toegenomen ijzerbehoefte als gevolg van de enorme tumorgroei. Bij echografie betrof het een deels vochthoudende, deels solide tumor met een groot aantal schotten en een forse vascularisatie. Histologisch onderzoek van een naaldbiopt wees sterk in de richting van een phyllodestumor. Aanvullend CT-onderzoek gaf geen aanwijzingen voor infiltratie in de omgeving, pathologisch vergrote lymfeklieren of voor het bestaan van long- of levermetastasen. Na correctie van de anemie middels erytrocytentransfusie, verrichtten wij een ablatio mammae met meenemen van een deel van de M. pectoralis major. Voldoende huid bleef beschikbaar voor een primaire wondsluiting. Pathologisch onderzoek van het resectiepreparaat toonde een tumormassa van , kg en afmetingen van  ×  ×  cm (figuur ). Microscopisch werd een celrijk stroma gezien zonder sterke atypie en met beperkte mitoseactiviteit, overeenkomend met een ‘borderline’ phyllodestumor (figuur ), dat wil zeggen met een intermediaire differentiatiegraad tussen maligne en benigne. De tumor reikte focaal tot op minder dan  mm van de fascie. Het gereseceerde deel van de M. pectoralis major toonde reactieve fibrose. Patiënte herstelde vlot en zij was achteraf gezien verbaasd een doktersbezoek, uit angst voor een kwaadaardigheid, zo lang te hebben uitgesteld. Vanwege de krappe resectiemarges werd, gezien het risico op een lokaal recidief, besloten tot postoperatieve radiotherapie. Bij follow-up na  maanden maakte patiënte het goed en waren er geen aanwijzingen voor een recidief. Wel persisteerde een milde, microcytaire anemie, welke nog nader diende te worden geanalyseerd. FIGUUR 1 Grote zwelling van de linker borst van patiënt A door een phyllodestumor, met aan de onderzijde een drukulcus. metastasering, laat het klinisch beloop van phyllodestumoren, zoals eerder geïllustreerd in dit tijdschrift, zich moeilijk voorspellen. Kliniek, diagnostiek en onderscheid met een fibroadenoom De moeilijk voorspelbare, maar potentieel infauste prognose maakt chirurgie noodzakelijk. Dit in tegenstelling tot een fibroadenoom, waarvoor een expectatief beleid gerechtvaardigd is. Het is daarom van belang BESCHOUWING De phyllodestumor, voor het eerst beschreven in  door Johannes Müller, wordt bifasisch genoemd vanwege zijn opbouw uit zowel een stromale als een epitheliale component. In het celrijke, spoelcellige stroma vormen zich diepe inkepingen door het in langgerekte buizen gearrangeerde tweelagig epitheel, hierdoor ontstaan de typische bladvormige structuren waaraan de tumor zijn naam dankt (Grieks phyllon = blad). Classificatie De verscheidenheid in biologisch gedrag maakt het van belang dat de diagnose gepaard gaat met een classificatie als ‘benigne’, ‘borderline’ of ‘maligne’; dat geldt voor respectievelijk ,  en  van de phyllodestumoren. Deze histologische gradering wordt bepaald door kenmerken van het stroma: de mate van cellulaire atypie, de mitotische activiteit, de eventuele aanwezigheid van stromale overgroei en de begrenzing ten opzichte van de omgeving. Hoewel de maligniteitsgraad correleert met het optreden van recidieven en FIGUUR 2 Macroscopisch beeld van het excisiepreparaat van patiënt A: de gehele mamma wordt ingenomen door een gelatineuze, wisselend vast-elastische, geel-wittige tumor met grote gebieden van weefselverval (donker gekleurd). NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 5 DECEMBER;15349  K LI NI SC HE PR AK T I JK tumorweefsel klierbuis epitheelbekleding FIGUUR 3 Histopathologisch beeld van een ‘borderline’ phyllodestumor bij patiënt A: prominent, celrijk stroma met spoelvormige cellen met ovale kernen zonder sterke atypie. Ook zichtbaar is een langgerekte klierbuis bekleed met tweelagig epitheel (HE-kleuring, circa 100 maal vergroot) (verklarende tekening: Maartje Kunen). deze afwijkingen van elkaar te onderscheiden. Preoperatief is dit echter geen eenvoudige opgave. Beide mammatumoren presenteren zich doorgaans als pijnloze, vaste, gladde zwellingen, beweeglijk van de onderlaag. Klinisch kan een phyllodestumor worden vermoed wanneer een tumor snel groeit of de diameter groter is dan  cm. De gemiddelde grootte bij presentatie is - cm, in de literatuur worden extremen tot  cm gerapporteerd. De piekincidentie ligt op de leeftijd van  jaar, ongeveer  jaar boven die van fibroadenomen. Hoewel een heterogeen echopatroon of cysteuze gebieden bij echografie het vermoeden van een phyllodestumor kunnen versterken, zijn mammografie en echografie slechts van beperkte waarde voor differentiatie tussen U LEERPUNTEN U t &FOQIZMMPEFTUVNPSJTFFO[FME[BNFNBNNBUVNPSWBOGJCSP FQJUIFMJBMFPPSTQSPOH t 1SFPQFSBUJFGPOEFSTDIFJENFUFFOGJCSPBEFOPPNJTOJFUFFOWPVEJH WBOXFHFFFOHSPUFPWFSMBQJOEJBHOPTUJTDIFLFONFSLFO t %FTOFMHSPFJFOEFBBSEFOEFNPHFMJKLIFJEUPUNFUBTUBTFSJOH NBLFOUJKEJHFIFSLFOOJOHWBOCFMBOHFODIJSVSHJTDIJOHSJKQFO OPPE[BLFMJKL t (F[JFOIFUBBO[JFOMJKLFSJTJDPPQFFOMPLBBMSFDJEJFGEJFOFO QIZMMPEFTUVNPSFOHFÑYDJEFFSEUFXPSEFONFUFFOSVJNFNBSHF ɲDN HF[POEXFFGTFM[POPEJHHFWPMHEEPPSSFFYDJTJF  deze aandoeningen, door een substantiële overlap in radiologische kenmerken., De rol van MRI dient nog nader te worden bepaald, maar ook hiermee lijkt men geen precies onderscheid te kunnen maken. Bij aanwijzingen voor een phyllodestumor verdient dikkenaaldbiopsie de voorkeur. Histologisch wordt het stellen van de diagnose echter bemoeilijkt doordat het stroma vaak een heterogeen karakter heeft. Een biopsie genomen uit een celarm gebied kan zo ten onrechte worden beoordeeld als een fibroadenoom. Het risico op een fout-negatieve uitslag bedraagt -. Het is daarom soms de kliniek (snelle groei of tumorgrootte > cm) die moet doen besluiten een verdachte afwijking te excideren., Therapie Phyllodestumoren hebben, ongeacht hun histologische classificatie, de neiging te recidiveren na resectie. Een inadequate chirurgische marge wordt hiervoor gezien als de belangrijkste determinant.,, Ruime excisie, met meenemen van een zone gezond weefsel van tenminste  cm, vormt daarom de kern van de behandeling. Wanneer bij een borstsparende operatie deze tumorvrije marge niet is verkregen, wordt re-excisie geadviseerd. Radiotherapie heeft een nog onduidelijke rol als adjuvante behandeling en wordt weinig toegepast, maar lijkt in staat de recidiefkans te verkleinen. Postoperatieve radiotherapie dient ten minste te worden overwogen wanneer een mastectomie niet radicaal blijkt., NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 5 DECEMBER;15349 CONCLUSIE Preoperatief is differentiatie tussen een fibroadenoom en een phyllodestumor niet eenvoudig, maar van wezenlijk belang omdat de behandeling en prognose verschillen. De beschreven casus illustreert dat een phyllodestumor zich onbehandeld in korte tijd kan ontwikkelen tot een grote, maar niet noodzakelijk maligne, afwijking. Vanwege de recidiefkans is complete resectie met ruime marges essentieel. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op  september  Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. ;:A > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk M LITERATUUR  Tavassoli FA. Phyllodes tumours. In: Tavassoli FA, Devilee P. World  Histopathology. ;:-. tumours of the breast and female genital organs. Lyon, Franktijk: IARC  Press; . p. -.  Vos DI, Mastboom WJ, de Vos RA. Fyllodestumor in de mamma. Ned  Rosen PP. Fibroepithelial neoplams. In: Rosen PP. Rosen’s breast Clin Pathol. ;:-.  tumors of the breast. Ann Surg Oncol. ;:-. Reinfuss M, Mitus J, Duda K, Stelmach A, Rys J, Smolak K. The treatment and prognosis of patients with phyllodes tumor of the breast: an analysis  Mangi AA, Smith BL, Gadd MA, Tanabe KK, Ott MJ, Souba WW.  Barth jr RJ , Wells WA, Mitchell SE, Cole BF. A Prospective, Multi- Surgical management of phyllodes tumors. Arch Surg. ;:-. of  cases. Cancer. ;:-. Yilmaz E, Sal S, Lebe B. Differentiation of phyllodes tumors versus Institutional Study of Adjuvant Radiotherapy After Resection of fibroadenomas. Acta Radiol. ;:-.  Malignant Phyllodes Tumors. Ann Surg Oncol. ;:-. Foxcroft LM, Evans EB, Porter AJ. Difficulties in pre-operative diagnosis of phyllodes tumours of the breast: A study of  cases. The Breast.  Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI, Hoque LW, Bernik SF, Flynn LW, et al. Clinicopathologic features and long-term outcomes of  phyllodes pathology, nd ed. Philadelphia, USA: Wolters Kluwer; . p. -.  Tan PH, Jayabaskar T, Chuah KL, Lee HY, Tan Y, Hilmy M, et al. Phyllodes tumors of the breast: the role of pathologic parameters. Am J Tijdschr Geneeskd. ;:-.  Lee AHS. Recent developments in the histological diagnoses of spindle cell carcinoma, fibromatosis and phyllodes tumour of the breast. Health Organization Classification of Tumours. Pathology and genetics of  Belkacémi Y, Bousquet G, Marsiglia H, Ray-Coquard I, Magné N, Malard ;:-. Y, et al. Phyllodes tumor of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Wurdinger S, Herzog AB, Fischer DR, Marx C, Raabe G, Schneider A, et ;:-. al. Differentiation of phyllodes breast tumors from fibroadenomas on MRI. Am J Roentgenol. ;:-. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 5 DECEMBER;15349  K LI NI SC HE PR AK T I JK Daar phyllodestumoren zich doorgaans hematogeen verspreiden, zijn de lymfeklieren zelden aangedaan. Het routinematig uitvoeren van een okselklierdissectie is dan ook niet aangewezen., Prognose De meeste patiënten met een phyllodestumor genezen na operatief ingrijpen, maar bij circa  keert de ziekte lokaal terug., Het risico op systemische uitbreiding van de ziekte is gering voor borderline tumoren, voor maligne phyllodestumoren bedraagt dit risico . Voor de individuele patiënt is het huidige classificatiesysteem onvoldoende in staat het optreden van recidieven of metastasen betrouwbaar te voorspellen. Een verdere verfijning van de tumorclassificatie is daarom gewenst. Mogelijk is hier een rol weggelegd voor immunohistochemische markers. Recente studies tonen aan dat maligne phyllodestumoren toegenomen expressie van p-eiwit en c-kit (CD) vertonen. Onduidelijk is nog of deze markers daadwerkelijk van toegevoegde prognostische waarde zijn.