2014|3 proefschrift Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie Veiligheid en beeldvorming van moderne siliconenborstimplantaten De ‘PIP-terugroepactie’ in perspectief geplaatst M.C. Maijers Op 16 mei 2014 promoveerde Marike Maijers aan de Vrije Universiteit van Amsterdam op het onderwerp siliconenborstimplantaten met het proefschrift getiteld Safety and Imaging of Modern Silicone Breast Implants. The PIP recall placed in perspective. Haar promotor was prof. dr. M.J.P.F. Ritt en haar copromotoren dr. F.B. Niessen en dr. P.W.B. Nanayakkara. Poly Implant Prothèse (PIP) recall De studies beschreven door Marike Maijers in haar proefschrift zijn een gevolg van de terugroepactie van siliconenborstimplantaten van het Franse merk Poly Implant Prothèse (PIP) die in 2010 door de Franse overheid van de voornamelijk Europese markt werden gehaald. [1] Inmiddels is het duidelijk geworden dat er door deze fabrikant ongeautoriseerde siliconengel werd gebruikt en de fabricageprocessen niet volgens de daarvoor gestelde voorschriften verliepen. In december 2013 werd de directeur tijdens een strafzaak veroordeeld voor fraude. Hoewel de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) al in 2010 klinieken en ziekenhuizen verzocht om vrouwen met PIP-borstimplantaten op te roepen voor onderzoek en gescheurde implantaten te verwijderen, werd de zaak pas een jaar later bekend bij het grote publiek. In december 2011 werd in navolging van de Franse autoriteiten ook door de IGZ in Nederland geadviseerd om de vrouwen met PIP-borstimplantaten op te roepen en alle implantaten te verwijderen, [2] ongeacht of deze gescheurd waren of niet. Van eind jaren negentig tot 2009 werden naar schatting 400.000 PIP-siliconenborstimplantaten wereldwijd verkocht, [3] waaronder aan circa 3.000 vrouwen in Nederland. Siliconenborstimplantaten worden al sinds 1962 gebruikt en zijn sterk onderhevig geweest aan veranderingen in ontwerp, vorm en eigenschappen. Terwijl in de VS deze implantaten lange tijd van de markt zijn geweest en enkel in strikt onderzoeksverband gebruikt mochten worden, is er in Europa veel ervaring en expertise opgebouwd. Studies over veiligheid en de waarde van MRI bij de detectie van lekkage en ruptuur werden in het verleden vaak sterk beïnvloed door onderzoeksbias, grote lost-to-follow-up en vaak gefinancierd door fabrikanten. Omdat het advies van de IGZ in 2011 veranderde van alleen explantatie van geruptureerde implantaten naar explantatie van alle PIP-implantaten, ongeacht klachten of beeldvorming, gaf dit de onderzoekers een vrij M.C. Maijers, arts-onderzoeker, VUmc, Amsterdam, destijds anios plastische chirurgie, afdeling Plastische Chirurgie, Sint Lukas Andreas ziekenhius, Amsterdam 128 unieke gelegenheid om vrouwen die anders nooit teruggekomen waren bij hun chirurg na tien jaar te onderzoeken op complicaties en de diagnostische waarde van MRI-onderzoek te evalueren bij moderne vormstabiele siliconenborst implantaten. Kans op rupturen Toen de IGZ klinieken en ziekenhuizen in 2010 vroeg om hun patiënten met PIP-borstimplantaten op te roepen voor onderzoek waren er aanwijzingen dat de PIP-implantaten vaker dan andere moderne siliconenborstimplantaten zouden scheuren en lekken. Exacte cijfers van een dergelijk risico waren toen echter nog niet bekend. Het Medisch Centrum Jan van Goyen was één van de eerste klinieken die gehoor gaf aan de oproep van de IGZ en riep in het voorjaar van 2011 alle patiënten op die PIP-implantaten hadden gekregen. Maijers onderzocht de eerste 112 vrouwen die gehoor gaven aan hun oproep en vond dat één op de drie vrouwen ten minste één gescheurd implantaat had. Van alle 224 onderzochte PIP-borstimplantaten werd per implantaat bij 2124% lekkage gevonden na een cumulatieve implantatietijd van 10 jaar. [4,5] Dit is vergelijkbaar met oudere generaties implantaten, maar vermoedelijk meer dan 2 tot 5 keer zo vaak als andere moderne siliconenborstimplantaten. Het is echter moeilijk om de resultaten goed te vergelijken omdat veel recente studies over merken op de hedendaagse markt nog niet dezelfde follow-upduur kennen. Er bleek geen ver- proefschrift 2014|3 Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie schil te bestaan tussen de implantaten uit 2000 en 2001, ondanks het eerdere advies van de IGZ om enkel implantaten van na 2001 te verwijderen. De meeste vrouwen (70%) rapporteerden geen klachten tijdens hun bezoek aan hun plastisch chirurg. Het betrof dus meestal asymptomatische intracapsulaire rupturen. Klinische consequenties In hoeverre het frequenter scheuren ook tot meer of andere klachten leidt, was een belangrijke en relevante onderzoeksvraag voor de 3000 vrouwen met PIP-implantaten in Nederland. Er bleek geen correlatie te bestaan tussen de meest genoemde lokale klachten, zoals pijn (18%), vervorming van de borsten (8%) of knobbels (4%) en het vinden van scheuren door middel van MRI-onderzoek. De frequentie van de klachten die vrouwen beschrijven, is vergelijkbaar met resultaten in de literatuur over andere merken siliconenborst implantaten. [6] Lichamelijk onderzoek bleek overigens een zeer onbetrouwbare methode om rupturen op te sporen. Behalve wanneer er sprake is van lymfadenopathie in de oksel, want dat is de enige bevinding die voorspellend bleek voor een ruptuur. [6] Betrouwbaarheid van MRI-onderzoek Bij het verwijderen van de borstimplantaten bleek 21% van de PIP-implantaten gescheurd, [5] iets minder dan bij MRIonderzoek leek. [4] Gezien het ontbreken van grote explantatiestudies van moderne siliconenborstimplantaten dragen de resultaten in deze studie bij aan de kennis over het voorkomen van stille rupturen. De sensitiviteit van MRI-screening Tabel 1. Silicone Implant Reporting and Data System (SI-RADS). A. Integriteit van het implantaat Categorie Omschrijving Klinisch management 0 Incompleet* Extra beeldvorming* 1 Intact Geen 2 Waarschijnlijk intact Geen 3 Waarschijnlijk ruptuur Verwijzing 4 Ruptuur Verwijzing B. Extracapsular leakage of silicone Categorie Omschrijving Klinisch management 0 Incompleet* Ad imaging* 1 Geen EL** Geen 2 Waarschijnlijk geen EL** Geen 3 Waarschijnlijk EL** Verwijzing 4 Extracapsulaire Lekkage Verwijzing Figuur 1. STIR-T2–gewogen met watersuppressie. Enkele vrouwen hadden een intacte prothese in de rechterborst en ruptuur en collaps van de envelop in de linkerborst. Dit werd SI-RADSgeclassificeerd als A4B1 links en A1B1 rechts. bij deze groep voornamelijk asymptomatische vrouwen bleek 80% en de specificiteit 91%. In sommige landen wordt geadviseerd om heel frequent (zelfs elke twee tot drie jaar) vrouwen met implantaten zonder klachten te screenen met MRI-onderzoek, dit lijkt de auteurs gezien de betrouwbaarheid in een normale klinische setting niet zinvol. Omdat het huidige MRI-rapportagesysteem soms tot onduidelijke en verschillend interpreteerbare beschrijvingen leidt, hebben de auteurs een zo eenvoudig mogelijk systeem ontwikkeld, geïnspireerd op de ‘Breast Imaging and Data System’ (BI-RADS) uit de borstoncologie. Het systeem beschrijft twee categorieën, A. status van het implantaat en B. tekenen van extracapsulaire siliconenlekkage. De radioloog dient in elke categorie te kiezen uit vier multiplechoiceantwoorden die een mate van waarschijnlijkheid weergeven (bijvoorbeeld: intact, waarschijnlijk intact, waarschijnlijk gescheurd, gescheurd) (tabel 1). [7] Deze Silicone Implant Reporting and Data System (SI-RADS)-methode werd gebruikt in een studie naar de continuïteit in betrouwbaarheid van MRI-onderzoek in detectie van scheuren bij PIP-implantaten. Er werd twee radiologen gevraagd alle 214 MRI-beelden van de inmiddels verwijderde PIP-implantaten te evalueren, gebruikmakend van de SI-RADS-classificatie. Er werd een verbeterde sensitiviteit en specificiteit van 93% gevonden en in de meerderheid van de gevallen waren de radiologen het eens over de diagnose. De interobserver variabiliteit was dan ook uitstekend met een kappawaarde van 0,92. [8] Het SI-RADS-systeem is eenvoudig te implementeren in de dagelijkse praktijk en kan leiden tot een betere communicatie tussen radioloog en plastisch chirurg. MRI bleek overigens betrouwbaarder in het aantonen van een ruptuur, dan in het aantonen van extracapsulaire lekkage. Figuur 1 toont een MRI-beeld en de bijbehorende SI-RADS-classificatie. Onrust en de invloed van media Het feit dat de aankondiging van de Franse overheid van de terugroepactie van siliconen-PIP-implantaten op dezelfde dag gepaard ging met het bericht van het overlijden van een vrouw met PIP-implantaten aan ALCL leidde tot veel onrust onder vrouwen met siliconenborstimplantaten. Behalve met dit zeer zeldzaam lymfoom (ALCL) werd er in eerdere studies nooit een verband aangetoond tussen siliconenborst implantaten en kanker. De meest beschreven systemische * De MRI is niet conclusief, er is extra beeldvorming of een second opinion van een collega radioloog nodig; ** Extracapsulaire Lekkage 129 2014|3 proefschrift Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie consequentie is lymfadenopathie. Angst op zich kan echter al gezien worden als een gezondheidsrisico, aldus Sir. Keogh van de NHS over de PIP-zaak. [9] In de studies van Maijers bleek bovendien dat veel vrouwen onbekend zijn met het merk van hun borstimplantaten en dat zij daar na tien jaar vaak geen informatie meer over in het bezit hebben. De media-aandacht en de angst onder vrouwen met siliconenborstimplantaten heeft ertoe geleid dat er in het VUmc een speciale poli werd opgericht voor dames met onbegrepen klachten en siliconenborstimplantaten. Er zijn met regelmaat studies verschenen waarin klachten zoals moeheid en gewrichtsklachten, maar soms ook bewezen auto-immuun ziekten, gerelateerd werden aan het feit dat vrouwen siliconenborstimplantaten hebben. In grote epidemiologische studies kon een dergelijk verband nooit aangetoond of volledig ontkracht worden vanwege het feit dat dergelijke klachten en ziekten maar bij een hele kleine groep voorkomen. Het viel Maijers op dat veel vrouwen op deze poli dezelfde soort klachten beschreven van moeheid, spier- en gewrichtspijnen, ochtendstijfheid en neurologische klachten. [10] De klachten ontstonden vaak vele jaren na het inbrengen van borstimplantaten. Er werd een overeenkomst gevonden met het eerder beschreven ‘autoimmune syndrome induced by adjuvants’ (ASIA) bij alle vrouwen. [11] Opvallend was dat klachten in 69% van de vrouwen verbeterden nadat de borst implantaten verwijderd waren. Er bleken bij 80% van de vrouwen naast systemische klachten ook lokale klachten te bestaan zoals pijn of capsulaire contractie. Er werd bijvoorbeeld bij 35% lymfadenopathie in de oksel gevonden, terwijl dit in de PIP-studie minder dan 4% was. [6] Deze laatste bevindingen en gezien het feit dat 75% van de vrouwen last heeft van allergieën, doet vermoeden dat er bij een kleine groep vrouwen een mogelijke genetische of allergische kwetsbaarheid ten grondslag ligt aan het ontstaan van lokale klachten en wellicht ook systemische klachten. Vooralsnog adviseren de auteurs om vrouwen met ernstige systemische klachten te onderzoeken en eventueel verwijdering van de borstimplantaten in overweging te nemen. Toekomstperspectieven Uit de studies van Maijers blijkt opnieuw de noodzaak voor gedegen onafhankelijk prospectief onderzoek naar de frequentie van rupturen en lokale en systemische klachten bij andere merken siliconenborstimplantaten op de huidige markt. Het was in deze studies niet eenvoudig om alle vrouwen met PIP-implantaten in Nederland te traceren. Een goede nationale registratie had het mogelijk gemaakt om exact te weten welke vrouwen benaderd hadden moeten worden en hoeveel vrouwen er met een bepaald merk of type implantaat in Nederland rondlopen. Alleen wanneer regulatie en registratie van implantaten goed geregeld is en vrouwen met lokale of systemische klachten zich goed geholpen voelen, zal dat leiden tot een reëel beeld en positieve publieke opinie. Hopelijk plaatst dit proefschrift de PIP-terugroepactie in het juiste perspectief van evidence-based medicine en uit het perspectief van een mediahype. 130 Literatuur 1. AFSSPS. Press release: Silicone filled breast implants manufactured by Poly Implant Protheses (PIP). 2010; http:// ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ ff8f7014c6ee1b-6674c8fb7dd2835840.pdf. Accessed 13-01, 2014. 2. IGZ. http://www.igz.nl/actueel/nieuws/verbodopenwaarschuwingvoorborstimplantatenvanpolyimplantprothesespip.aspx?sgURI=tcm:294-49585-4&nodeJump=4. 2010. Accessed 27-06-2011, 2011. 3. Dieterich M, Stubert J, Stachs A, Radke A, Reimer T, Gerber B. Ruptured Poly-Implant Protheses Breast Implant After Aesthetic Breast Augmentation: Diagnosis, Case Management, and Histologic Evaluation. Aesthetic Plast Surg 2013;37(1):91-4. 4. Maijers MC, Niessen FB. Prevalence of rupture in poly implant prothese silicone breast implants, recalled from the European market in 2010. Plast Reconstr Surg 2012;129(6):1372‑8. 5. Maijers MC, Niessen FB, Veldhuizen JF, Ritt MJ, Manoliu RA. Magnetic resonance imaging screening results compared with explantation results in poly implant prothese silicone breast implants, recalled from the European market in 2010. Plast Reconstr Surg 2014;133(2):114e-120e. 6. Maijers MC, Niessen FB. The clinical and diagnostic consequences of poly implant prothese silicone breast implants, recalled from the European market in 2010. Plast Reconstr Surg 2013;131(3):394e-402e. 7. Maijers MC, Niessen FB, Veldhuizen JF, Ritt MJ, Manoliu RA. A new, simple method to describe magnetic resonance imaging of silicone breast implants: silicone implants reporting and data system. Plast Reconstr Surg 2013;132(6):1085e1087e. 8. Maijers MC, Niessen FB, Veldhuizen JF, Ritt MJ, Manoliu RA. MRI screening for silicone breast implant rupture: accuracy, inter- and intraobserver variability using explantation results as reference standard. Europ Radiol Mar 6 2014. 9. Keogh SB, Department of Health, NHS Medical Directorate. Poly Implant Prothese (PIP) Breast Implants: Final report of the expert group 18-06-2012. 10. Maijers MC, Blok CJ de, Niessen FB, et al. Women with sili cone breast implants and unexplained systemic symptoms: a descriptive cohort study. Neth J Med 2013;71(10):534-40. 11. Shoenfeld Y, Agmon-Levin N. ‘ASIA’ - autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants. J Autoimmun 2011;36(1):4-8. Correspondentieadres: Dr. Marike C. Maijers E-mail: [email protected]
© Copyright 2024 ExpyDoc
