Minimalisatie van het risico op overdracht van overdraagbare spongiforme encefalopathieën zoals CJD en vCJD via chirurgische instrumenten Doctor rerum naturalium, Jürgen Staffeldt, voormalig Hoofd Toepassingstechniek Chemische Fabrik DR. WEIGERT GmbH & Co. KG Mühlenhagen 85, D-20539 Hamburg Inleiding De ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD) en nieuwe varianten van Creutzfeldt-Jakob (vCJD) behoren tot de groep van de overdraagbare spongiforme encefalopathieën (overdraagbare sponsachtige hersenziekten). CJD en vCJD worden veroorzaakt door een onconventioneel overdraagbaar agens dat hoofdzakelijk bestaat uit een abnormaal prioneiwit en dat tot de ziekteverwekkende klasse van de prionen gerekend wordt. Aangezien prionen in tegenstelling tot traditionele ziekteverwekkers zoals virussen en bacteriën bij routinematige instrumentenreiniging, zoals met stoomsterilisatie, niet of niet geheel geïnactiveerd worden, blijft er een potentieel gevaar op overdracht van patiënt op patiënt bestaan via chirurgische instrumenten die met prion-risicoweefsel in het menselijk lichaam in contact zijn gekomen. Vanwege de tot wel tientallen jaren durende incubatietijd van vCJD, maar ook vanwege het feit dat mensen dragers kunnen zijn van CJD zonder het zelf te weten, kan een overdracht al onder niet-verdachte omstandigheden plaatsvinden, zodat een procesoptimalisatie ten behoeve van werkzaamheid tegen prionen bij routinematig reinigen van instrumenten steeds nadrukkelijker gevraagd wordt. Zo werd bijvoorbeeld op 12 september 2013 melding gemaakt van een voorval waarbij een patiënt, waarvan niet bekend was dat hij/zij aan de ziekte van Creutzfeldt-Jakob leed, een neurochirurgische ingreep onderging en waarbij vervolgens als gevolg van de inzet van niet tegen prionen werkende reinigingsmethoden mogelijkerwijze ten minste 8 andere patiënten besmet zijn geraakt.(1) Om dergelijke infectierisico's tot een absoluut minimum te beperken, kan in het kader van routinematige instrumentenreiniging - in ieder geval voor instrumenten die tijdens de operatie met prion-risicoweefsel in contact zijn gekomen - een extra tegen prionen werkzame reinigingsstap in de reinigings- en desinfectieapparaten worden ingebouwd. De werkzaamheid tegen prionen moet vanzelfsprekend op geschikte wijze in overeenstemming met erkende testmethoden zijn goedgekeurd. Werkzaamheidstesten De pathogene prionstructuur, die bestaat uit ong. 250 verschillende bouwstenen van aminozuren, wordt bijvoorbeeld door de vorming van intramoleculaire zwavelbruggen en waterstofbruggen gestabiliseerd. Daarnaast wordt de structuur ook gestabiliseerd door polaire interacties met grotere aggregaten tot gevolg. Om inactivering te bereiken, moet een werkzaam agens deze verbindingen onomkeerbaar aantasten. Zo kunnen alkaliën bijvoorbeeld onder andere de vorming van intramoleculaire bruggen tegengaan. Tensiden maken onder andere het hydrofobe kernbereik van een prion losser. De alkalische tensidehoudende reiniger neodisher® SeptoClean is op basis van deze inzichten ontwikkeld. In tegenstelling tot alkaliën en tensiden, bezitten aldehyden geen inactiverende eigenschappen, maar stabiliseren zij wel de abnormale prionstructuur. Ook van thermische processtappen in een reinigings- en desinfectieapparaat, zoals thermodesinfectie of heteluchtdrogen, wordt vermoed dat zij de abnormale prionstructuur versterken. Derhalve zouden prionbindende desinfectiemiddelen niet in de voorbehandeling ingezet moeten worden en zou er een tegen prionen werkzame stap - indien mogelijk in het reinigings- en desinfectieapparaat - voorafgaand aan thermodesinfectie en droging ingebouwd moeten worden. Hiertoe is een reiniger vereist die werkzaamheid tegen prionen combineert met een hoge mate van materiaalvriendelijkheid. Er bestaan momenteel nog geen internationaal aanvaarde methoden voor het aantonen van werkzaamheid tegen prionen. De werkzaamheid van neodisher® SeptoClean tegen prionen is in overeenstemming met de door het Robert Koch-Institut(2) voorgestelde methoden getest en goedgekeurd. Bij de toepassingsparameters 1,0%, 10 min. en 55 °C wordt volgens de testresultaten een prioninactiverende en priondecontaminerende werking bereikt. Naast de door het Robert Koch-Institut aanbevolen methoden voor het testen van de werkzaamheid is neodisher® SeptoClean ook door het Franse Agence Nationale de sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) (3) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) (4) succesvol getest onder de toepassingsparameters 1,0%, 10 min, 55 °C. Omzetting van resultaten naar praktische toepassingen Een tegen prionen werkzaam programma kan probleemloos in een reinigings- en desinfectieapparaat worden ingebouwd en kan er als volgt uit zien: Processtap Parameter Voorreiniging Koud water, 2 min. Reiniging 1 5 ml/l (0,5 %) neodisher MediClean Forte, 5 min, 45 - 55 °C, reductie prion houdende weefsels en eiwitten Reiniging 2 10 ml/l (1,0 %) neodisher SeptoClean, 10 min, 55 °C, prionen inactivatie Neutralisatie (optioneel) 1 ml/l (0,1 %) neodisher Z Tussenspoeling Tussenspoeling met thermodesinfectie Volledig ontzout water 5 min, 90 °C; eventueel met toevoeging van neodisher® MediKlar special Materiaalgedrag van te reinigen medische producten Chirurgische instrumenten en ander reinigbare medische producten vertegenwoordigen een hoge investeringswaarde in een ziekenhuis of artsenpraktijk. Naast de werkzaamheid van de proceschemicalie, zijn materiaalvriendelijkheid en waardebehoud daarom van groot belang. Uit in samenwerking met producenten van instrumenten uitgevoerde bestendigheidstests en meerdere jaren praktijkervaring is naar voren gekomen dat neodisher® SeptoClean voor vele veelvoudig te gebruiken medische producten ingezet kan worden, zoals bijvoorbeeld:        chirurgische instrumenten MIC-instrumenten en starre endoscopen micro-instrumenten instrumenten voor elektrochirurgie anesthesie-instrumenten containers instrumenten voor oogchirurgie Een methode voor het testen van de materiaalbestendigheid van oogheelkundige instrumenten is bijvoorbeeld gepubliceerd door de Duitse vereniging voor oogchirurgie (DOG) en de werkgroep instrumentenreiniging (AKI).(5) Praktijkervaringen In Frankrijk heeft men momenteel de meeste ervaring met tegen prionen werkzame programma's met inzet van neodisher® SeptoClean. Daar heeft de regering eind 2011 een wet ingevoerd(6) waarin werd bepaald dat een instrument dat onder niet-verdachte omstandigheden in contact is gekomen met prion-risicoweefsel, volgens een methode gereinigd moet worden die in overeenstemming met de testmethoden van de ANSM (3) aantoonbaar werkzaam is. Zowel het materiaal van de te reinigen medische producten als het materiaal van de reinigings- en desinfectieapparaten bleken bij toepassing van neodisher® SeptoClean aan de eisen te voldoen. Samenvatting Toepassing van een volgens verschillende aanbevolen testmethoden voor de werkzaamheid tegen prionen succesvol geteste reiniger tijdens de routinematige, machinale reiniging van instrumenten en andere medische producten minimaliseert het risico op overdracht van prionen. Zowel de veiligheid van het reinigingsproces als de bescherming van de patiënt wordt hierdoor geoptimaliseerd. Literatuur Outpatient Surgery>Home>News>September, 2013: N.H. Neuro Patients Potentially Exposed to Fatal Disease Instruments may have been contaminated by patient who later died. Gepubliceerd: 15 september 2013 (1) J. Bertram, M. Mielke, M.Beekes, K. Lemmer, M. Baier, G.Pauli, Robert Koch-Institut, Berlijn (2) Inaktivierung und Entfernung von Prionen bei der Aufbereitung von Medizinprodukten Ein Beitrag zur Prüfung und Deklaration geeigneter Verfahren Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2004 • 47:36–40 ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé: PROTOCOLE STANDARD PRION, november 2011 (3) (4) Wereldgezondheidsorganisatie (2006): WHO Guidelines on Tissue Infectivity Distribution in Transmissible Spongiform EncephalopathiesDecontamination: new procedures (JP Deslys) "vCJK-Ophtha"-commissie van de Duitse vereniging voor oogchirurgie (DOG) en de werkgroep instrumentenreiniging (AKI) met medewerking van Geuder AG (5) Prüfung alkalischer Reiniger zur maschinellen Aufbereitung augenchirurgischer Instrumente im Hinblick auf Materialverhalten und alkalische Rückstände, Zentr Steril 2009; 17 (4): 245-256 RICHTLIJN DGS/RI3/2011/449 d.d. 1 december 2011 betreffende het uitwerken van de aanbevelingen gericht op het minimaliseren van het risico op overdracht van een onconventioneel overdraagbaar agens bij invasieve chirurgie. (6) Gevalideerd door de CNP op 1 december 2011 – CNP-goedkeuring 2011-297 Aanvangsdatum: 1 januari 2012 NOR: ETSP1132741J Classificatie: Zorginstellingen